(二)事故调查报告的内容
事故调查组在最终完成事故调查时,应当形成一份完整的事故调查报告,事故调查报告的编制应当是严谨科学的。主要包括封面、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能事故原因的讨论,以及结论和建议部分。通常事故调查报告中应当包括主要的信息有:
1.背景信息。
(1)事故单位的基本情况;
(2)事故发生的时间和地点;
(3)事故涉及到的人员及其他情况;
(4)职工伤亡事故登记表;
(5)操作人员及证人。
(6)事故应急救援情况。
2.事故描述。
(1)事故发生的顺序;
(2)破坏的程度;
(3)人员伤亡及经济损失情况;
(4)事故的类型;
(5)事故的性质;
(6)承载物或能量(能量或有害物质)。
3.事故原因。
(1)直接原因。
(2)间接原因。
4.事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划。
5.对事故责任人的处理建议。
6.事故调查组的成员名单。
7.其他需要说明的事项。
二、事故调查常用的技术方法
(一)故障树分析方法
故障树分析方法(Fault Tree Analysis,FTA),是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果,按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图,表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成,用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题,为判明灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系,以及为事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。