(二)运行人员在发电机差动保护动作自动主汽门关闭后,未先确认抽汽电动门关闭就解列调压器,中压调速汽门和低压旋转隔板开启,因低压抽汽逆止阀无法关闭,致使1.27MPa抽汽倒汽至低压缸中造成机组超速飞车。
1.乌石化热电厂标准化委员会发布的((CC50--8.83/4.02/1.27型汽轮机运行规程》规定,发电机差动保护动作,发电机故障跳闸和汽轮机保护动作时,应依照7.12款7.12.2条执行,按故障停机处理。故障停机处理步骤依照7.1.3款执行。该7.1.3.7规定:停止调整抽汽,关闭供汽门,解到列、低调压器。
2.乌石化热电厂标准化委员会发布的((CC50--8.83/4.02/1.27型汽轮机启动运行规程》规定,汽轮发电机组负荷甩到零以后,调节系统不能维持空负荷运行,危急遮断器动作时,应依照7.10.1款7.10.1.2条中d项执行,解列中、低压调压器、关闭供汽门。此时,汽轮发电机组的状况与发电机差动保护动作后汽轮发电机组的状况完全相同,但((CC50--8.83/4.02/1.27型汽轮机运行规程》中的处理规程却与之相抵触.
3.哈尔滨汽轮机有限责任公司为乌石化热电厂提供的((CC50--8.83/4.02/1.27型汽轮机运行维护说明书//112.003.SM》,对关闭供热门和解列中、低压调压器这两项操作的顺序未做出说明。
4.当发电机差动保护动作、发电机出口油开关跳闸时,电磁解脱阀动作,危急遮断滑阀动作,泄去自动关闭器油,自动主汽门关闭。综合滑阀NO.1下一次脉动油泄去,增大高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油的泄油口。同时,由于发电机出口油开关跳闸,超速限制滑阀动作,直接泄去高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油使高、中、低压油动机加速关闭,以防止甩负荷时机组报考超速过大,使机组能可靠地维持空转。超速限制滑阀动作约三秒后自动恢复原位。与此同时,调压器切除阀也接受油开关跳闸信号而动作,泄去NO.2、NO.3综合滑阀下脉冲油压,使其落至下止点,从而增大高压油动机滑阀下脉冲油排油口,高压油动机得以迅速关闭,有效地消除了调压器在甩负荷时出现的反调作用。但同时也减少了低压油动机下二次脉动油的泄油口和上述综合滑阀NO.1增大低压油动机错油门下二次脉冲油的泄油口的作用恰好相反。然而,哈尔滨汽轮机有限责任公司提供的((CC50--8.83/4.02/1.27型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》未对此做出说明,导致无法对低压旋转隔转板此时的启闭状态进行确认,给使用单位乌石化热电厂的有关人员判定上述情况下低压旋转隔板的启闭状态造成困难,在编制该型汽轮机运行规程中针对上述情况进行事故处理的有关条款时,误认为低压旋转隔板处于开启状态,因而无需对关闭电动抽汽门和解列调压器这两项操作规定先后顺序,给编制该型汽轮机运行规程造成误导。当发电机甩负荷时,汽轮机调节系统不能维持空负荷运行,危急遮断器动作时,也存在同样的问题。
5.乌石化热电厂标准化委员会在编写发布((CC50--8.83/4.02/1.27型汽轮机运行规程》时,编写、审核和批准等有关人员未就哈尔滨汽轮机有限责任公司提供的((CC50—8.83/4.02/1.27型汽轮机启动维护说明书//112.003.SM》和《CC50---8.83/4.02/1.27型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》上述内容向哈尔滨汽轮机有限责任公司提出疑义。
(三)3号机低压抽汽逆止阀因铰制孔螺栓断裂阀碟脱落,使1.27MPa外网蒸汽通过低压抽汽管道返到低压缸中,这是导致机组超速飞车的主要直接原因。在中低压调压器复位后,即机组在纯凝工况下,手打危急遮断器时,只能使自动主汽门和高压调速汽门关闭,中压调速汽门和低压旋转隔板不能关闭,无法将返汽量限制至最小,因而不能避免机组超速飞车。
(四)司机曹磊在出现“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”信号后,进行停机操作。在DCS画面上关闭各段抽汽电动门,但没有对电动门关闭情况进行确认,使1.27MPa蒸汽倒流至汽轮机低压缸成为可能(实际事故中1.27MPa抽汽三个电动门均在开启状态)。
(五)副司机黄汉添没有准确地向汽机车间主任薛良反映机组的真实情况。
(六)汽机车间主任薛良和运行副主任顾宗军在事故发生时及时赶到现场是尽职尽责的行为。但违章代替司机与副司机操作,造成关闭抽汽电动门和解列调压器的无序操作。