安全生产事故案例分析：案例57及练习

　　一、事故经过
    某年某月某日07：38，某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站Ⅰ次列车发车通知，王某办理了2道接车进路；07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列车已开车，随后进行跟踪出站调车作业；王某只在《行车日志》上作了记录，但没有办理Ⅱ次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离岗，委托该站站务员岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列车已开出，下行丙站正在进行跟踪出站调车。07：53，两台机车重联牵引的Ⅰ次列车接近甲站，司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢一点，看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕。”赵回答： “调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵回答说：“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，办理了Ⅰ次列车的闭塞手续，开放了下行出站信号。07：57，Ⅰ次列车通过甲站，岳某向T分局调度员李某报告了该列车的通过点，本应在该站停车会让的Ⅰ次列车进入了正有列车相对运行的区间；1min后，调度员询问甲站上行列车是否通过，此时，岳某查看《行车日志》才发现Ⅱ次列车还在区间。08：00，Ⅰ次列车与Ⅱ次列车在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员死亡9人，重伤3人，机车报废4台，中断正线行车25小时15分钟。
    根据国务院75号令规定，该事故造成人员死亡9人，构成重大死亡事故；根据《事规》规定，该事故构成列车冲突重大事故。
    二、事故原因分析
    (1)值班员王某在办理接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班；离岗前既没有向岳某交代丙站Ⅱ次列车已开车，也没有交代I次列车在站内停车会让的计划，使替代人员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患，这是事故的主要原因之一。
    (2)站务员岳某简化作业过程，下行区间被Ⅱ次货物列车占用，甲站下行出站信号机开放不了时，岳某没有认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行出站信号机，将列车放进有列车占用区间，导致两趟列车发生正面冲突，这是事故的主要原因之一。
    (3)丙站值班员赵某，违反《技规》第二百四十二条和部颁《接发列车作业标准》，在未收到Ⅱ次列车到达甲站通知的情况下，不确认区间空闲，就承认Ⅰ次闭塞，实属玩忽职守，是造成这起重大事故的主要原因之一。
    (4)T分局调度员李某违反《技规》第一百四十一条、《调规》第九十、第九十七条规定，没有布置中间站3小时会让计划，未注意列车运行情况，是造成这起重大事故的重要原因。
    (5)甲站助理值班员于某，违反部颁《接发列车作业标准》，在车站值班员办理接发列车作业时，对有关作业环节没有监督确认、复诵，未起到监督作用，是造成事故的次要原因。
　三、事故责任划分及处理
    (1)甲车站值班员王某、甲站代岗站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者，移交司法机关追究刑事责任。
    (2)该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者，给予开除路籍处分。
    (3)甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任，给予行政撤职处分。
    (4)对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副段长、段长、党委书记，以及分局主管运输的副分局长、分局长、党委书记等，按照政纪分别给予相应的行政处分。
　4、事故预防对策措施
　(1)开展“一讲两查”活动，即讲安全生产严峻形势和血的教训；干部查责任，工人查纪律，向干部职工进行遵章守纪教育。
    (2)组织干部队伍下基层，调整干部队伍，整顿干部作风，保稳定，保畅通。
    (3)掀起“学标、对标、达标”活动高潮，将落实作业标准化作为保安全的主题长期抓下去；加强职工队伍技术业务培训，使人人掌握行车工种应知应会。
　(4)作好职工和家属的思想工作，稳定情绪。