安全生产事故案例分析：案例64及练习

　　一、事故经过
　　某年某月某日下午13时过后，某钢瓶检测站站长指挥6名职工将1只400 L的待检测环氧乙烷钢瓶滚到作业现场进行残液处理。将瓶阀门打开后未见余气和残液流出，就把阀门卸下，仍没有残液和余气流出，即将阀门重新装上并关好。再将环乙钢瓶底部的一只易熔塞座螺栓旋松后，即听到有“滋波”的漏气声，随后工人们都去干其他工作了。下午15：20左右，检测站作业现场环氧乙烷钢瓶突然发生爆炸。造成正在作业现场的4人受伤，伤者立即被送到市一院、二院进行救治，经抢救无效有3人先后在6日内死亡。公安消防部门接报后立即派出7辆消防车、43名官兵赶赴现场，投入扑救抢险工作。、爆炸导致站内大部分厂房和围墙倒塌，并造成周围一部分民宅门窗玻璃不同程度损坏。
　　二、事故原因分析
　　事故调查组为查清事故原因，专门派出人员到发生爆炸的环氧乙烷钢瓶的产权单位及最近一次充装环氧乙烷的单位进行了调查。市安委会还专门委托某市化工研究所有限公司2位专家对事故原因进行了分析论证，2位专家查阅了大量文献资料；到现场进行了数次勘查，并对现场钢瓶残片上的结垢物进行了仪器分析测定，提出了专家意见。
　　1.直接原因
(1)某钢瓶检验站站长违章指挥，在确认气瓶内存在残液的情况下，指挥工人松开底部易熔座塞泄放瓶内环氧乙烷气体，且明知环氧乙烷气体为易燃易爆气体，却听之任之，未采取任何措施，导致环氧乙烷气体大量泄放，因环氧乙烷气体比空气重，沉伏于地面并与空气形成爆炸混合物，最终酿成爆炸事故。
(2)工人无知操作，3名职工在清理地烘炉时，由于对环氧乙烷气体易燃易爆的危险特性缺乏了解，在存在环氧乙烷和空气混合气体的环境条件下，使用铁锹清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因，导致了混合气体的爆炸。
　　2．间接原因
(1)管理混乱、制度不健全，对有毒有害、易燃易爆介质处理时的安全措施不到位，对现场操作工人安全培训和教育不到位。
(2)专职安全员未严格执行安全管理制度，对作业现场的安全监管不力。
(3)该检验站挂靠的主管部门对安全工作不闻不问，疏于管理，从而使该站安全工作无人过问。
(4)该站未按国家标准(GB／12135--1999)关于气瓶定期检验站技术条件之规定，到公安消防部门报审，单位安全“三同时”不到位，从而存在很多不安全隐患。
(5)市有关专项安全监察的职能部门，虽能按国家规范标准核发证照，但缺乏日常的监察力度。所在区、乡对该站安全管理体制上存在着认识上的偏差，造成安全管理疏漏。
　　三、事故责任划分及处理意见
(1)该钢瓶检验站站长是事故的直接责任者和主要责任者，建议司法机关追究其法律责任。
(2)该钢瓶检验站法定代表人是单位安全生产第一责任人，应对事故的发生负主要管理责任，建议开除公职处理。
(3)该站专职安全员安全管理不到位，应对该起事故负管理责任，建议质监部门吊销其气瓶检验员资格证书，不准再从事气瓶充装、检测、管理工作。
(4)该区燃料公司及上级主管部门区物资局对挂靠的单位安全工作不闻不问，疏于管理，区燃料公司应对该起事故负管理责任，建议给予公司法定代表人行政记过处分；区物资局对下属单位的安全管理监督指导不力．应对该起事故负管理责任，建议给予原物资局副局长现经贸局副局长行政警告处分。
(5)市质监局对钢瓶检验站虽在核发和换发许可证过程中按国家规范标准进行，但平时缺乏日常的安全监察，应对该起事故负一定责任，建议市质监局向市人民政府作出深刻书面检查。并立即报请省质监局吊销钢瓶检测站检验许可证。
(6)区政府、乡政府疏于管理，应对该起事故负一定责任，建议区政府向市人民政府作出深刻书面检查。
(7)导致事故的3名职工无知操作，是这起事故的直接责任者，鉴于3人已死亡，不再予以追究。
　　四、整改措施
(1) 市质监局立即召开全市气瓶充装、检测单位负责人会议，通报事故情况，对照《气瓶安全监察规程》要求，组织一次认真细致的安全检查，重点要检查残液处理装置的完好性，要对充装检测单位的所有职工进行各类介质的理化参数、危险特性、处理方法等内容的专门培训教育。按省安委会确定的土锅炉和气瓶专项整治的要求，严格审查气瓶检验站建站条件，对经检查不符合安全条件的取证单位，要采取果断措施，吊扣或吊销其充装、检验许可证，以杜绝类似或重复事故的发生。市质监局要针对这起事故，专题向国家局、省局汇报，并建议修改《气瓶安全监察规程》，要增加残液和介质处理的安全措施、单位员工的安全教育培训(气瓶充装介质的理化参数、危险特性、处理方法等)内容。
(2) 区经贸局要认真吸取事故教训，对下属单位的外来挂靠企业进行一次彻底清理。对于同意挂靠的单位要严加管理。对于不同意挂靠的要立即采取果断措施，中止挂靠关系，杜绝人情挂靠，以免再发生类似情况。
区政府在抓紧事故调查处理工作的同时，要立即召开安委会会议，通报事故情况，认真吸取事故教训，针对本区企业多、行业杂、管理基础相对薄弱的特点，组织全面认真细致的安全检查，对不符合安全生产基本条件的企业，要采取果断措施，防止再发生意外事故。
(3)区各乡镇要加强对位于本地区范围所有单位的安全管理(无论是租用厂房、土地、还是挂靠的)，以防止安全管理出现死角，避免出了事故由乡政府来承担责任的情况再度发生。
(4)各级公安消防等安全管理部门都要加强对所有气瓶充装、检验单位的监管，由于气瓶本身具有危险性，充装的介质也大都是有毒有害、易燃易爆物体，因此，建议各级公安消防部门要将气瓶充装、检验单位列为重点监督对象。