安全生产事故案例分析：案例65事故原因分析

　　二、事故原因分析
　　1．船舶始终未封舱是导致某轮沉没的直接原因
　　某轮平时就存在着航行经常不按规定封舱的情况。此次事故发生前，某轮从某港开航时又未按规定进行封舱。航行途中，船长从天气预报中得知将有大风浪，也没有安排船员封舱。特别是在事故前一日晚，该轮高潮进港未果，必将在海上遭遇中雨和大风事故。当日早晨，该轮进港过程中遭遇大风浪时，船长叫船员封舱，但此时因风浪太大，封舱已不可能。某轮未封货舱，货舱口在大风浪和雨水中始终敞开，造成海水和雨水毫无阻挡进人货舱，致使船舶丧失浮力，直接导致了船舶左倾并最终沉没。
　　2．救生筏存在严重缺陷及弃船登筏时机不当是造成某轮船员遇难的直接原因
(1)某救生设备厂自开始生产该型救生筏至今，一直未取得该救生筏《船用产品型式认可证书》，实际上不具备生产该型式救生筏资格。某轮配备该型式救生筏，不符合ZC规范要求。
(2)而某气胀式救生筏检修站主要从事海洋捕捞渔船气胀式救生筏的检修，没有取得中华人民共和国船舶检验局认可证书，不具备为沿海货物运输船舶配备的救生筏进行检验的资格，但该救生筏检验站却对某轮救生筏进行了检验，并且签发了标有“本站经中华人民共和国船舶检验局认可字样”的《气胀救生筏检修证明》。该检修证明与ZC认可的证书格式完全相同，使船舶检验和船舶安检人员在不熟知该站是否具有检验资质情况下，无法辨认其有效性。
　　由于船舶配备的救生筏属渔用简易救生筏，不符合规范要求，存在严重缺陷，船员登筏后即产生漏气，直接导致11名船员落水遇难。
另外，某轮遭遇风浪特别是船舶左倾后，船员情绪不稳定，心理恐慌，船长对遇险形势判断失误，认为船舶会迅速倾覆，所以选择了黑夜、风大浪急时登筏弃船，弃船时机选择不当。
　　3.天气海况恶劣是造成某轮沉没及船员遇难的客观原因。
事故发生当天的天气海况为：中雨，风力7～8级，阵风10级，大浪到巨浪，最低气温4.1 C°。恶劣的天气海况致某轮当日早晨第二次进港过程中操纵困难，航速降低，船舶难以控制，导致再次搁浅。此后，尽管船舶抛锚开船抵抗风浪，但长时间遭遇的狂风巨浪已严重超过某轮的抗风能力，使该轮在风浪作用下走锚，甲板上浪、货舱大量进水，船舶倾斜，最终导致沉没。
　　恶劣的天气海况使许多救助措施无法实施，直接导致救助成效不大。由于当天风大浪急、黑夜、天气寒冷、水温低，船员落水后体温下降很快，无力自救；其他救助力量难以展开搜寻。
　　4．港口通航环境差是造成某轮搁浅的客观原因
该港口门外是开敞式海域，既无挡风遮浪的自然屏障，也没有防波堤等防浪设施和避风锚地，船舶无处避风，加之流沙底质，易发生船舶走锚。
　　该港航道水深变化较大。因长时间未进行测量，现可查到的最新水深资料是几年前的，已不能反映目前水深的实际情况。由于该港拦门沙使乘高潮进港船舶的进港时间受到严格限制，又没有真实反映目前水深情况的最新水深资料，加之大部分浮标漂失(特别是作为船舶进出港转向最重要参照物的2号、3号浮标的漂失)，仅存的浮标又不发光，使船舶进出该港十分困难。
　　本次事故中，某轮两次乘高潮进港两次搁浅，未能及时进港导致在港口门外海上遭遇大风浪。
该港的通航环境也给此次救助工作带来困难，大船因水浅无法出河口和靠近难，小船又因风浪大而无法前往救助。因此，各方面虽投入了很大的力量，但成效不大。
　　综上所述，某轮搁浅沉没事故的原因是该轮事故航次始终舱口敞开，加之气象海况恶劣，甲板大量上浪，海水直接从舱口灌入大舱，造成船舶丧失稳性倾侧沉没。因救生筏存在严重缺陷，船员在风大浪急、黑夜下雨、天气寒冷的情况下弃船登筏，筏体漏气沉没，造成登筏船员落水遇难。某轮搁浅沉没事故是一起重大水上交通责任事故。