安全生产事故案例分析：案例66事故原因分析（一）

　　二、事故原因分析
　　1. 事故的直接原因
经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，由于安设在41114运输巷的4台局部通风机同时运转，且41116回风巷因积水回风不畅，41114运输巷局部通风机以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸极限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。
　　2.事故间接原因
　　(1)采区生产布局不合理。发生事故的×采区一翼11号煤层中就布置了2个采煤工作面、1个综采准备工作面和6个掘进工作面，采掘作业过于集中。将41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面前又布置一个41114高档普采工作面，造成通风系统不合理。
　　(2)企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防"安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。
　　(3)作业现场违反《煤矿安全规程》第一百四十六条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩戴呼吸器。
　　(4)该矿“一通三防”管理混乱。现开采的11号煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反《煤矿安全规程》第一百七十六条和《防治煤与瓦斯突出细则》第二条的规定；未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况；局部通风机更换后不及时调换机电设备管理的牌板，造成误开、停局部通风机；采掘工作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频繁，事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。
　　(5)矿规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责，没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。
　　(6)企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。该矿一线职工70％是农民协议工。由于缺乏安全培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。
　　(7)矿务局安全管理松弛，监督不力。矿务局对该矿布置41114高档普采工作面、不合理过度集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大事故隐患没有引起足够重视，认真对待。有关业务部门监督、检查不力。