[案例]综合事故
事故概况：2002年12月8日，在上海某建设公司承包的C块Ⅲ标工程工地上，根据项目经理王某的安排，架子班进行20号井架搭设作业。上午10时左右，该工程20号楼的井架在搭设到27m高度时，井架整体突然向东南方倾倒，并搁置在20号楼二层楼面上，造成3名井架搭设工人坠落，及20号楼二层楼面上作业的一名钢筋工被压。事故发生后，现场负责人组织职工立即送受伤人员到医院急救，其中井架搭设工人吴某、蓝某、钢筋工倪某三人经抢救无效死亡，另一人重伤。
试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。
答案：
事故原因分析：
1．直接原因：(1)严重违反国家、行业规范规定。安装搭设井架时井架地梁与基础无任何连接；未按国家行业规范规定的数量设置有效、合理的缆风绳(事故发生时缆风绳设置的方向与风向约成90°，倾翻瞬间未能起到有效作用)，缆风铜丝绳直径仅为6．5mm(国家、行业规范要求缆风钢丝绳最小直径为9．3mm)；在?级阵风荷栽的作用下使井架整体向一侧倾倒。(2)违章作业，违章指挥。事故发生的当天，该地区有7～9级的西北大风(上海气象台提供气象资料)，承包单位架子班长杨某、现场带班聂某在没有井架搭设作业技术方案情况下，仍安排无建筑登高架设特种作业资格证书的几名工人进行攀登和悬空作业；项目经理王某在井架搭设前未进行专项安全技术交底，且在得知搭设班组因天气原因停止作业时，在未采取有效措施的情况下，仍坚持要求作业人员继续搭设井架。 来源：考试大
2．间接原因：(1)施工现场项目部安全管理混乱，安全隐患严重：1)工程项目经理王 来源：考试大
某安排无建筑登高架设特种作业操作资格证书的人员进行井架搭设；没有组织人员编制井架的搭拆方案；没有对施工作业人员进行各类安全教育和有针对性的专项技术交底；没有配备工地安全员，使工程安全管理混乱，并且对公司质安部门的停工整改要求不落实，不整改，最终导致工地安全管理失控。2)架子班长杨某自身没有建筑登高架设特种作业操作资格证书，并且安排无证人员搭设井架；没有对有关人员进行安全教育，班组管理失控。3)项目部技术负责人汪某，未按有关规定编制井架搭设技术方案，未有效实施技术监管。(2)施工企业安全管理失控，企业内部安全监管不力：1)公司生产副总经理兼工程部经理王某对该工程组织设计审核不严，没有提出需要编制井架搭拆的技术方案要求；对作业人员无证上岗的情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况监察不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督壹、监管不严。2)公司质安部负责人徐某对该工程无井架搭设技术方案、作业人员无证上岗等情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督查、监管不严。3)公司安全员赵某对该工程井架搭设无方案、作业人员无证上岗的情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督查、监管不严。公司负责生产的副总经理黄某对公司质安部门、工程部门管理不严，对该工程安全生产失控的情况下监管不力。(3)企业领导安全意识不强，安全监管不力：1)公司总经理孟某对公司安全生产监督管理不严。2)公司法人代表孟某安全意识淡薄，对王某做该工程项目经理的资格审核不严，并且对该公司安全生产监管不力。(4)建立单位技术审核失效，现场监控不力：1)监理公司总监陈某对该工程施工组织设计审枉不严，没有提出需编制井架搭拆技术方案的要求，未履行监理职责。2)现场总监代表童某对当天大风情况下(7～9级的西北大风)，工人还进行攀登和悬空高处作业，没有及时地发现和制止，又未对搭设人员的特殊工种上岗进行枉查，监控不严。(5)建设单位现场安全管理不严。未全面履行施工现场安全管理责任，又未委托建设单位实施现场安全监理。来源：www.examda.com
3．主要原因：施工现场安全管理失控，在没有井架搭设技术方案；没有安全专项交底；无建筑登高架设特种作业操作资格证书的人员；安装搭设井架时，未按国家行业规范要求将地梁与基础连接牢固；未按国家行业规范规定的数量设置有效、合理的缆风绳(事故发生时缆风绳设置的方向正好与风向约成90度，倾翻瞬间未能起到有效作用)，缆风钢丝绳直径仅为6．5mm(国家、行业规范要求缆风钢丝绳最小直径为9．3mm)；因此，在7级阵风荷载的作用下，使井架整体向一侧倾倒，是造成本次事故的主要原因。 采集者退散
事故预防及控制措施：
1．施工单位：(1)公司应会同监理单位立即对工程进行全面安全检查。对查出的问题和隐患依据定人、定时、定措施、定责任的原则，落实整改。对其余将要搭设的井架，公司立即组织有关专业人员制订详细搭设、拆除的方案，并报监理单位审批，配备足够的有上岗证书的专业拆卸人员，安排好现场监管人员。(2)公司立即组织对在沪施工人员的安全教育，重点围绕这次重大事故的惨痛教训，单一反三地开展“四不放过”教育，使全体职工通过本次血的教训明确各级人员的安全责任，提高工人的安全意识，杜绝违章指挥、违章作业。(3)工程项目部需配备持证上岗的安全员，加强工程项目各级安全生产岗位责任制的落实，对不安全因素加强监控，对查出的隐患及时、彻底地整改，对安全教育、交底工作狠抓落实，确保施工全过程安全监管、检查工作落到实处。(4)安排有项目经理资质证书的人员担任工程项目部经理职务。进一步完善企业内部安全生产各项规章制度，理顺井架、塔吊等机械设备管理制度，明确各管理部门的职责和责任制。对工程项目的安全生产要严格管理，狠抓落实。加强对专职安全人员的培训工作，各工种人员必须做到持证上岗操作，特种作业人员必须经过专业培训持证上岗，对特殊工种人员进行重新检查和登记，保证各工种配足配芥。
2．监理单位：(1)监理公司应对工程进行全面的检查，对查出的安全问题以书面形式汇报给建设单位，并督促施工单位整改，加强现场的巡查工作。认真吸取事故教训，严格审核施工现场有关技术方案，严格审核特殊工种作业人员的操作资格证书，监管到位。对以后将要搭设的井架，要求施工单位详细编制搭拆技术方案，并仔细审核有关拆卸人员的特殊工种操作证书和技术方案等，做好安装、拆卸时的现场旁站监管工作，杜绝重复事故的发生。(2)进一步健全和完善监理项目部对工程全过程全方位的监理控制体系，落实责任制，责任到人。对工程监理过程中发现的问题，及时提出，落实整改，并做好记录。加强巡视、旁站及平行检查，全面履行监理职责。
3．建设单位：应认真吸取事故教训，单一反三地开展“四不放过”教育。应委托监理单位对工程项目实施安全监理，明确施工现场安全责任单位，履行建设单位安全管理职责。
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