案例分析问答题
16总部位于A省的某集团公司在 B省有甲、乙、丙三家下属企业，为加强和规范应急管理工作，该集团公司委托某咨询公司编制应急救援预案，咨询公司通过调查、分析集团公司及下属企业的安全生产风险，完成了应急救援预案的起草工作，提交给集团公司会议上进行评审。
评审时，集团公司领导的意见是：①集团公司和甲、乙、丙三家企业的应急救援预案在应急组织指挥结构上应保持一致;②集团公司有自己的职工医院和消防队，应急救援时伤员救治要依靠职工医院，抢险队伍要依靠集团公司的消防队;③周边居民安全疏散，应由集团公司通知地方政府有关部门，由地方政府组织实施;④应急救援预案中因部分内容涉及集团公司商业秘密，应急救援预案不对企业全体员工和外界公开，只传达到各企业中层以上干部;⑤应急救援预案要报A省安全生产监督管理部门备案。
近期，该集团公司完成了一套应急救援预案的演练计划，该计划设计的演练内容为：①打开液氨储罐阀门，将液氨排到储罐的围堰内;②参演人员在规定的时间内关闭阀门，将围堰内的液氨进行安全处置;③救出模拟中毒人员。
2008年3月6日，集团公司在甲企业进行了应急救援实战演练，演练地点设在甲企业的液氨储罐区，为保障参演人员、控制人员和观摩人员的安全，集团公司事先调来乙企业全部空气呼吸器、防毒面具、防爆性无线对讲机和检测仪器，同时调来集团公司消防队的所有水罐车、泡沫车和职工医院的救护车辆。演练从10时开始，按照事先制订的演练计划进行，10时20分氨气扩散到厂区外，由于演练前未组织周边群众撤离，扩散的氨气导致两名群众中毒，10时30分，抢救完中毒群众后，演练继续按计划进行。
根据以上场景，回答下列问题(共22分)：
1.指出应急救援预案评审时，集团公司领导意见中的不妥之处，说明正确的做法。
2.指出本案的应急救援演练中存在的问题。
3.结合本案，简述事故应急救援的基本任务。
参考解析：
1.应急救援预案评审时，集团公司领导意见中的不妥之处有以下几点：
(1)“伤员救治依靠职工医院，抢险队伍依靠集团公司消防队”不符合实际情况，该集团位于A省，而下属三家企业位于 B省，集团公司的职工医院和消防队在应急救援时远水不解近渴，三家企业应就近和当地的医院、消防队签订救援协议。
(2)应急救援预案只传达到各企业中层以上干部不正确，预案应做到全体员工知晓。
(3)应急救援预案不仅要报A省安全生产监督管理部门备案，还应报 B省备案。
(4)“周边居民安全疏散由集团公司通知地方政府有关部门”不妥，应由发生事故企业直接通知地方政府或直接通知周边群众。
2.本案应急救援演练中存在的问题主要有：
(1)演练地点设在甲企业的液氨储罐区不正确，应设在远离生产及储存区，不应设在可能造成事故的区域。
(2)调来所有的救援器材和消防车辆是不正确的，应根据演练要求配备足量就可以。
(3)演练时使用真的氨气是不正确的，应使用无毒的替代品。
(4)本次应急救援演练未及时通知周边群众。
(5)出现两名群众中毒时，未立即终止演练。
3.事故应急救援的基本任务有：
(1)立即组织营救受害人员，组织撤离或者采取其他措施保护危害区域内的其他人员。抢救受害人员是应急救援的首要任务。在应急救援行动中，快速、有序、有效地实施现场急救与安全转送伤员，是降低伤亡率、减少事故损失的关键。
(2)迅速控制事态，并对事故造成的危害进行检测、监测，测定事故的危害区域、危害性质及危害程度。及时控制住造成事故的危险源是应急救援工作的重要任务。
(3)消除危害后果，做好现场恢复。针对事故对人体、动植物、土壤、空气等造成的现实危害和可能的危害，迅速采取封闭、隔离、洗消、监测等措施，防止对人的继续危害和对环境的污染。及时清理废墟和恢复基本设施，将事故现场恢复至相对稳定的状态。
(4)查清事故原因，评估危害程度。事故发生后应及时调查事故的发生原因和事故的性质，评估出事故的危害范围和危险程度，查明人员伤亡情况，做好事故原因调查，并总结救援工作中的经验和教训。
17某县一工厂有生产科、技术科、销售科、安全科和工会等。2014年5月3日，该厂氨气管道发出泄漏，3名员工中毒。在事故调查时，厂长说：因管道腐蚀造成氨气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次在线堵漏，但未成功，于是准备停车修补。生产副厂长说：紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，致使包括甲在内的现场3名员工中毒。员工甲说：发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用。员工乙说：当时我是闻到气味，感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况下该往哪跑、如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案。安全科长说：编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2013年7月8日，预案没有在属地负责安全生产监督管理的部门备案。
根据以上场景，回答下列问题(共26分)：
1.按照应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中存在的问题。
2.指出该厂在预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。
3.结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。
参考解析：
1.应急准备包括各应急组织及其职责权限的明确、应急资源的准备、公众教育、应急人员培训、预案演练和互助协议的签署等。
通过以上场景的分析，该厂在应急准备方面存在以下问题：
(1)没有成立相应的应急组织。
(2)防护面具陈旧、数量不够，说明该厂对应急资源准备不足。
(3)对相关人员教育、培训不够，导致出现氨气泄漏时，不知如何处理、向什么方向疏散。
(4)未进行应急预案演练，员工对应急预案不熟悉。
(5)应急组织权限不明确。
2.该厂在预案编制和预案管理中存在的问题及改进建议：
(1)存在的问题：事故应急救援预案仅由安全科来编制。
改进建议：事故应急救援预案应该由生产、安全、技术、人力资源、卫生环境等部门共同组成编写组来编写，预案编制完成之后，要征求各部门的意见，包括高层管理人员，中层管理人员，人力资源部门，工程与维修部门，安全、卫生和环境保护部门，邻近社区，市场销售部门，法律顾问，财务部门等。
(2)存在的问题：预案经安全科长审查，由生产副厂长签发。
改进建议：预案应经本单位各级管理人员、应急管理人员和应急响应人员充分讨论、修订和评审，就是要进行内部评审。如果涉及外单位，还应该进行外部评审。经过评审的预案，由单位主要负责人(厂长)批准、签发。
(3)存在的问题：预案没有在属地负责安全生产监督管理的部门备案。
改进建议：应急救援预案应该按规定报送有关部门备案。
(4)存在的问题：员工不知道厂里有事故应急救援预案。
改进建议：预案经批准发布后，应组织落实预案中的各项工作，如开展应急预案宣传、教育和培训，落实应急资源并定期检查，组织开展应急演习和训练，建立电子化的应急预案，对应急预案实施报考管理与更新，并不断完善等。
(5)存在问题：预案编写完成后没有演练、评审和修订。
改进建议：预案签发后应组织演练、再评审和再修订。
(6)存在问题：预案没有及时更新，签发日期为2013年7月8日，原负责签发的副厂长调离，2014年5月3日发生事故。
改进建议：厂内有关情况发生时，应及时更新预案。
3.该类预案应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容：
(1)疏散决策的依据和疏散决策的做出。
(2)疏散工作的组织。
(3)事故现场人员清点，撤离的方式、方法。
(4)非事故现场人员撤离的方式、方法。
(5)周边区域的单位、社区人员疏散的方式、方法。
(6)各种情况下的疏散路线和疏散距离。
(7)疏散运输工具。
(8)抢救人员在撤离前、撤离后的报告。
(9)安全蔽护场所及生活安置。
18某火炮厂发生爆炸事故，造成39人死亡，49人受伤。事故基本情况是：该火炮厂是村办集体企业，由村民陈某任厂长，实行承包经营，实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损，陈某向杨某提出不再合伙经营，杨某同意，并提出修改合同，在合同上明确杨某也是承包人。于是，二人找到村领导，村领导明确表态，对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定，理由是杨某没有这方面的技术和职称，不能让其办分厂。但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义，分成两组各自独立生产经营，自负盈亏，并在未经任何部门、任何人检查验收的情况下，将厂房分为两部分，进行生产。由于厂房分割后，空间狭小，厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编序等一般工序混于同一厂棚内。当时，农忙季节已过，来厂要求干活的村民很多，陈、杨二人将主要精力放在对外业务上，陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管，杨则将工作安排事宜交由其女负责。
这二人都是一般农家妇女，未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调一下火炮安全生产的一般常识，然后安排上岗，后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天，切引工龙某在工作台上垫上木板，用菜刀将引线切成小把，供插引工领去插引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙某就用另一工人切过油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚内插引区来回走动，随意切引线，当龙某在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸，导致事故。
根据以上场景，回答下列问题(共22分)：
1.导致这起爆炸事故发生的主要原因是什么?
2.针对此事故，对安全隐患进行分析。
3.该火炮厂违反了我国《安全生产法》的哪些规定?
参考解析：
1.从这起事故发生的情况看，火炮厂安全生产管理人员以及上岗作业的工人未经专门的安全生产教育和培训，从事危险作业时违反作业工序的有关规定，是导致事故发生的主要原因。
2.对安全隐患的分析：该厂负责日常生产管理的是未经任何培训的两名农家妇女，对新来厂工作的工人也不进行任何安全生产培训，他们对烟花爆竹的安全生产规定都不清楚、不了解。有关国家标准规定：“所有切钻工具，要求刃口锋利，使用时应当操油或交替使用”;“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分设车间、固定工序和人员。”
本案中的龙某正是违反上述规定，使用其他工人刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀，又在插引工中流动切引，致使切燃引线，引发爆炸。由此可见，烟花爆竹生产单位的管理人员，必须熟悉产品性能，严格遵守操作规程;新招收的人员必须进行安全生产教育和技术培训，才能上岗作业，这是保证危险物品生产经营单位安全生产的重要基础。
生产经营活动最直接的承担者是从业人员，每个岗位从业人员的具体生产经营活动安全了，整个生产经营单位的生产安全就基本上得到了保障，因此，如何从制度上保证每个从业人员具有在本职工作岗位进行安全生产操作的知识和能力，是非常必要的。
实行市场经济后，乡镇企业、私营经济、个体经营迅速增加，就业岗位增加很多，大量的季节工、农民轮换工走上工作岗位，其中不少人在一些危险性较大的岗位，这些从业人员普遍存在着文化素质低、安全生产意识差等问题。这些问题必须通过必要的安全生产教育和培训加以解决。
3.我国《安全生产法》第二十条规定：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”“危险物品的生产、经营储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职。”同时，我国《安全生产法》第二十一条规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”火炮厂在这些方面明显违反我国《安全生产法》的有关规定。
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