安全生产管理知识辅导：调查组成员的组成

五、事故调查报告的内容
事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成完整的事故调查报告，主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论，以及结论和建议部分。
通常事故调查报告中应当包括以下主要内容。
(一)背景信息
1．事故单位的基本情况。
2．事故发生的时间和地点。
3．事故涉及至0的人员及其他情况。
4．职工伤亡事故登记表。
5．操作人员及证人。
6．事故应急救援情况。
(二)事故描述
1．事故发生的顺序。
2．破坏的程度。
3．人员伤亡及经济损失情况。
4．事故的类型。
5．事故的性质。
6．承载物或能量。
(三)事故原因
1．直接原因。
2．间接原因。
(四)事故教训及预防同类事故重复发生的建议
(五)对事故责任人的处理建议
(六)事故调查组的成员名单
(七)其他需要说明的事项
六、事故调查的主要工作方法
一般根据事故情况可设立事故调查领导小组，分设事故抢救组(或称指挥部)、综合组、技术分析组、管理调查组、善后处理组等。
(一)事故抢救组(或称指挥部)
主要负责事故紧急抢险和救援工作，遏制事故蔓延，防止事故扩大，减轻事故灾害，迅速救助伤员。
(二)综合组
主要负责信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道汇总材料、写出事故调查报告。
(三)技术分析组
收集现场资料、物证，对事故现场技术状况分析，为事故抢救组提供决策支持，并对事故的技术原因进行分析，写出技术调查报告。
(四)管理调查组
主要负责调查生产经营单位在安全生产管理、制度、培训等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告。
(五)善后处理组
，负责遇难家属接待和安抚工作，工作原则是“统一政策，分散安排，分块负责，热情接待，耐心工作”。
这里工作难度最大的是技术分析组和管理调查组。技术分析组的工作涉及到对事故的分析是否准确，能够经得起历史考验的问题。在对一些复杂事故的分析中，特别是在争议比较大的情况下，可能还要通过试验或模拟分析的方法进行论证。管理调查组的工作涉及到生产经营单位在安全生产法律法规执行、制度落实等方面存在的问题，直接涉及到有关责任人员的处理，并往往影响事故结案的时间。
在开展事故调查工作中，关键是要重证据，重第一手材料，《企业职工伤亡事故调查分析规则》对此作出了专门规定。因此，调查组开展工作时，应首先要查看事故现场，封存有关技术档案和记录，找当事人谈话做好笔录，根据需要复印有关材料，针对不同情况，对照有关法律法规，查找在制度建设上、管理工作上、生产技术和工艺上等存在的问题，举一反三，反过来查找安全生产监督管理工作方面存在的问题，弥补缺陷，调整和完善国家有关法律法规，改进工作方法，强化监督管理，杜绝同类事故的发生。
如何衡量事故调查组的工作，关键是看调查报告的质量，即事故原因分析的是否准确，责任人的处理是否适当，事故教训总结是否到位，防范措施是否有针对性，真正起到“四不放过”的作用。
七、事故调查常用的技术方法
事故调查常用的技术方法有故障树分析方法、故障类型和影响分析方法和变更分析方法。故障树分析方法、故障类型和影响分析方法第四章第四节已经介绍过，这里只介绍变更分析方法。
从变更分析方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：
1．确定问题，即发生了什么。
2．相关标准、规范的确立。
3．辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述，即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。
4．影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。
5．辨明变更的特点、特征及具体情况。
6．对发生变更的可能原因作一详细的列表。
7．从中选择最可能的变更原因。
8．找出相关变更带来的危险因素的防范措施。