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安全工程师:事故中的人为因素分析

来源:233网校 2009年9月30日

    三。事故中内的人为因素
    事故发生当时的周围情况涉及到的是人为因素细节,而不是人的失误,这对理解事故的发生是一个重要的前提。尽管在多数事故序列中,失误毫无疑问是存在的。但从广义而言,人为因素也被涉及到。例如,所采用标准操作工作方法的形式和对确定工作方法的性质及可接受性所产生的影响,包括最早期的管理中的决定等。显然,有缺陷的工作方法和决定是与失误有关的。因为这样涉及到判断和推理的失误,但有缺陷的工作方法是可以通过其特性来加以区别的,也就是判断和推理中的失误一旦被批准成为标准操作方法,由于没有即时的后果,往往使人们对这种表现没有紧迫感。然而,它们应该被认为是一个不安全的、带有基本要害的工作系统。其所提供的状况,可能在以后无意识的与人的行为相互配合而直接引发事故。在这里,人为因素包括在个人及其所处工作环境之间相互作用中所涉及的许多成分,其中某些是直观和显而易见的部分,它们在工作系统中不出现即时的有害后果。例如仪器的设计、使用和维护、规范条例、个人防护及其他安全设备的使用和维护,以及来自管理或工人,或二者共同产生的标准操作方法等,所有这些都是实践中人为因素的例子。即使已经排除人为成分,直接地涉及到事故本身,但在系统功能中,这些显而易见的人为因素在很大程度上仍然反映整个组织的背景情况。组织的特性可集中称为组织文化和组织气氛,这类术语已经用来表明个人所拥有的一组目标和信念、组织的目标以及信念对个人的影响等。最后,反映组织特性的共性或规范准则,可能就是影响各级水平对安全行为的态度和促进的决定性因素。例如,在工作环境的条件下,耐受危险的水平就是由这类规范准则决定的。明显,任何在工作系统及工人们所用的标准操作方法中反映的组织文化,是人为因素在发生事故中的主要原因。习惯上对事故的看法是在事故发生的当时和当地突然间做错了许多事情,所以人们只是把注意力集中在事故发生当时可以公开地测量的事件上。实际上,失误发生的本身就可能存在允许不安全操作或失误表现。为了揭示工作系统中早已存在的引发事故的条件,就必须考虑到问题的各个方面,这也涉及到能影响事故发生的人为成分。因此从广义上看,在事故发生的原因中,人为因素的作用可能是极其重要的。工作系统中不完善的决定和实践,虽没有产生即时的影响,但是它可产生一种使操作者发生操作失误的条件,以致发生事故(失误的结局)。传统上,由于与事故发生相隔的时间太远,而且与事故之间的因果联系并不明显,所以在事故分析的设计和资料收集中,常常忽略了事故组织方面的作用。但最近已明确,在结构分析和资料收集系统中,要将事故的组织因素包括在内。在澳大利亚所有职业性死亡原因中有相当大的比例(占42.0%),涉及到预先存在的和正在进行的不安全的工作实践,成为导致事故发生的因素。从大量事故的分析中可以认识到,并论证了组织对事故的影响。在工作系统中的组织和管理因素常常构成潜在的失误,它们好像生物系统中存在的病原体一样,组织的缺陷与具有引发性质的事件以及和事故当时的周围环境状况的相互作用,就像生长在生物体内的病原体受到有毒因素的启动那样而产生疾病。上述概念分析说明组织与管理的缺陷在事故序列发生之前早已存在,它们是一个具有潜在的或迟发的作用因素。因此要理解事故如何发生,人又是如何影响事故发生以及他们为什么会这种做,就必须保证使分析自始至终都不仅限于可直接和立即导致危害的那些情况。 来源:www.examda.com
    四。人为因素在事故和事故预防中的作用
    了解了与事故有关的广泛环境情况在引发事故的潜在原因中的意义之后,描述事故发生原因的最好做法就是考虑有关成分的机遇,以及他们彼此之间是如何相关的。 来源:www.examda.com
    首先,引发事故的原因各不相同,其时间也不一样。而且这两个方面的因素彼此也各不相同、不尽一样。也就是说,原因之所以重要,是因为他们出现于接近事故发生之时,因此揭示了事故发生时的某些情况,或者是由于它们是事故的主要的根本的原因,或者是二者均有。在验证时间因素和原因因素重要性时,会涉及到较广泛的环境情况以及事故发生当时的情况,分析的焦点应放在为什么会发生事故,而不要着重于它们是怎样发生的。
    其次,通常大家都知道事故是由多方面的原因引起的,在工作系统内,人、技术和环境成分是以其关键性的方式相互作用的。传统的事故分析模式仅局限于所规定的分类范围内,限制了获得资料的性质,因此也限制了选择最优预防行动的范围。所以,当考虑事故的广泛周围环境情况时,所利用的模型不得不涉及更广泛的因素。某个人为因素可能会与其他人为因素以及与其他非人为因素相互作用。在因果关系网络内广泛地存在着各种不同成分,无论它们是联合出现的,还是以相互作用的方式出现的,都提供了最完整的和最富于信息性的事故发生的图像。 来源:考的美女编辑们
    第三,要考虑事件本身的性质及其对事故影响的性质这两方面的问题,以及二者相互作用的问题。尽管总是存在多种原因,但它们的作用程度并不都是相等的,确切地认识各因素的作用对理解事故为什么发生以及如何防止它再度发生是非常关键的。例如,事故发生当时的环境可能有影响,因为早期的行为因素是按标准操作方法进行的。同样,在工作系统原有的各方面可能会提供这种背景条件,即在这个条件下,以熟练技能为基础的行为所犯的常规失误,也可突然发生带有危害后果的事故。在正常情况下,这类常规失误是没有严重后果的。如果目标是对准潜在的基本事故原因,而不是对准促发因素,则采取预防措施将是最好的和最有效的。因此,只有考虑到了所有各个类型的因素、检查了它们相应的时机并确定了它们的相对的重要性,才可能理解因果关系的网络系统,并理解他们是如何影响结局的。 来源:考
    尽管人的活动可能以无数的不同的方式直接促成事故的发生,但相对地,只有少数因果途径的模式能说明大多数事故的因果关系,特别要强调在基本潜在的现场条件下,使得人为因素或其他因素能产生效应的场合仅局限于少数工作系统方面。据有关报道,在澳大利亚仅用四种因素模式便可解释他们在三年期间观察到的大约2/3的职业性死亡的原因,而且毫不奇怪,几乎所有这些事故都是在某些场合涉及到人为因素。总结人为事故因素的性质依据其类型、时机选择以及在造成事故发生的重要性方面而有不同。在多数情况下,人为因素是以有限范围的先前存在的形式和在有缺陷的工作系统中,产生了造成死亡事故的最根本的和最主要的原因。若这些因素与熟练操作期间的失误相结合,或与存在于环境中的有害物质联合,就会进一步促进事故发生。这些方式说明了在事故发生中主要涉及到人为因素的层次作用,但是当用于制订预防措施时,问题就不能仅仅简单地描述那些人为因素涉及到事故中的各种各样的方式,而要确切地查明在什么地方和如何才能更有效地进行干预。因此,只有当所使用的模型能精确地、综合地描述事故因果关系中各种相关因素(包括因素的性质、相关时机的选择以及相关的重要性)的复杂网络系统时,才有可能达到此目的。

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