安全工程师《管理知识》第一章讲师讲解：第2节

　　(四)轨迹交叉理论
　　1．轨迹交叉理论的提出
　　随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是在生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
　　约翰逊(W．G．Johnson)认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度，许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看做是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
　　斯奇巴(Skiba)提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
　　上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是：在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、空间发生事故。
　　轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
　　2．轨迹交叉理论作用原理
　　轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因_间接原因_直接原因一事故_+伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
　　(1)人的因素运动轨迹
　　人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为等方面而产生。1)生理、先天身心缺陷；
　　2)社会环境、企业管理上的缺陷；
　　3)后天的心理缺陷； 4)视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；
　　5)行为失误。
　　(2)物的因素运动轨迹
　　在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态。
　　①设计上的缺陷，如用材不当、强度计算错误、结构完整性差、采矿方法不适应矿床围岩性质等；
　　②制造、工艺流程上的缺陷；
　　③维修保养上的缺陷，降低了可靠性；④使用上的缺陷；
　　⑤作业场所环境上的缺陷。
　　在生产过程中，人的因素运动轨迹按→2)→3)→4)→5)的方向顺序进行，物的因素运动轨迹按①→②→③→④→⑤的方向进行，人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故的“时空”，也就导致了事故的发生。
　　值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。
　　若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患，或者消除人为失误和不安全行为，使两事件链连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，就可避免事故发生。
　　对人的因素而言，强调工种考核，加强安全教育和技术培训，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行为的产生，就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。但是，对自由度很大且身心性格气质差异较大的人是难以控制的，偶然失误很难避免。在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行为或物的不安全状态。
　　轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成l)→5)系列，也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住①_⑤系列的发展，可完全避免伤亡事故的发生。
　　一些领导和管理人员总是错误地把一切伤亡事故归咎于操作人员“违章作业”。实际上，人的不安全行为也是由于教育培训不足等管理欠缺造成的。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除“起因物”，这样就不会出现“施害物”，“砍断”物的因素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交叉，事故即可避免。这可用图1-6加以说明。
　　实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤亡事故的发生。例如，美国铁路列车安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连接作业事故中，铁路部门的负责人把事故的责任归咎于工人的错误或不注意。后来，铁路部门根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，车辆连接作业中的死亡事故也因此大大地减少。