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温州市郭溪惠盛皮鞋厂“3?23”重大火灾伤亡事故。
2002年3月23日12时30分左右，位于温州市瓯海区郭溪镇任桥工业区23幢5号的温州市郭溪惠盛皮鞋厂发生重大火灾伤亡事故，造成6人死亡，4人受伤。
一、企业概况
温州市郭溪惠盛皮鞋厂（以下简称惠盛皮鞋厂，为个体经营户）于2000年8月3日经瓯海区消防大队审批，同年8月24日经温州市工商局面海分局核发营业执照，经营范围为皮鞋制造加工。正常生产时，该厂拥有近30名职工。业主曹某，男，34岁，温州市顾海区郭溪镇曹埭村人，小学文化程度。2001年1月3日、2001年1月1日，惠盛皮鞋厂分别与区工商分局签订了年度安全生产责任书。惠盛皮鞋厂的生产厂房，位于郭溪镇任桥工业区23幢5号，前后南北两幢（南幢为三层楼房，北幢为四层楼房），为钢筋混凝土结构，中间间隔7米通道，用简易蓬架连接，房屋南北朝向，一户一开间。南楼三层作为生产厂房，一至三楼只有一条楼梯通道，一楼仅有一扇向南开的宽约1米的卷门。北幢四层作为业主住房，一楼有一扇向北开的大门，东西两面与其它房屋相邻，无门窗。生产车间的布局为：一楼是夹帮车间；二楼为做帮、车帮车间（面积约30平方米，南面只有一扇宽约90厘米且朝里开的木门，北面有四扇玻璃窗），有7台电动车帮机、7张做帮台桌、l台卷边机；三楼为削皮、划料车间。
二、事故经过
3月 23日中午饭后，惠盛皮鞋厂二楼车帮车间 10位女工在生产作业时，一桶搁在车帮工何某车帮机台（为北首第二台车帮机）上的鞋用白乳胶（该胶水由无证业主孙某生产送货上门，主要成份是120#‘溶剂汽油和氯丁橡胶，白色塑料桶装，满桶净重约20公斤。经模拟试验，该胶水为极易燃烧物。经有关质检机构测试，该胶水的闪点低于10℃被跌翻在地，白乳胶外流，何某即用扫帚对流溢在地面的胶水作简单打扫处理后，又继续工作。12时许，业主曹某发现车帮车间起火，就提起灭火器跑上二楼灭火，只见二楼车帮车间木门紧闭，里面有哭喊声，随即与而后赶来灭火的对面郭溪迪豪皮鞋厂的陈某等人，一起端开木门，一股火焰扑面而出，曾被烧毁头发并灼伤面部，同时只见门里面伸出几只手，随后，里面靠近门口边的孙福兰等4名女工先后获救被送往医院。市消防119台于12点49分21秒报警，区消防大队于约 13时03分赶到事故现场。火灾被扑灭后，发现有6名女工被烧死在车帮车间的西南角。
三、事故原因
（1）车帮车间内白乳胶桶跌翻，白乳胶流溢地面，经清扫处理后，白乳胶挥发的可燃气体在空气流通不畅的车间里形成局部积聚，达到燃爆浓度。
（2）作业人员未经安全培训教育，不具备安全生产基本知识，对作业场所存在的事故危险全然不知，缺乏应急自救能力。
（3）惠盛皮鞋厂厂房车间系住宅式结构，安全疏散出口不符合规范要求，车间通风不良，缺乏机械通风设施。
（4）做帮使用的白乳胶为非法企业生产的“三无”产品，存在极大的危险性。
（5）政府有关基层组织和职能部门监管不力，辖区内存在的严重事故隐患单位没有得到及时查处。
（6）车间里的车帮机马达、电器线路、灯具，吊扇等均不防爆，存在着点火源，引燃可燃气体及其他可燃物。
（7）惠盛皮鞋厂业主安全意识淡薄，企业没有任何安全生产管理制度、操作规程，对作业人员也没有进行任何安全生产培训教育，作业现场管理混乱。
四、事故性质
综上所述，这是一起重大责任事故。
请根据上述案例，回答以下问题：
1、根据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡事故分类标准》的规定，造成本次事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因？
2、我国对生产安全事故实行什么制度？事故责任者的处罚形式有哪一些？请指出本次事故的直接责任者，主要责任者、领导责任者和其他责任者，并给出处理建议。
3、燃烧三要素是什么？结合本次事故进行说明。
4、燃烧发生的条件是什么？如何预防燃烧的发生。
2、某矿瓦斯爆炸事故
某矿煤炭生产任务繁重，产量超过核准指标，构成掘进工作面通风系统的巷道尚未贯通。虽然矿井安装了瓦斯监控系统，但瓦斯传感器存在故障，信号传输不畅。
某月某日，228工作面发生了冲击地压，工人在未断电情况下检修照明信号综合保护装置时发生了瓦斯爆炸事故，造成2人死亡，22人受伤，直接经济损失1968．23万元。经查，事故发生时找不到生产值班负责人，死亡和受伤人员未佩戴自救器和瓦斯检测仪，致使事故损失严重。
请根据上述场景回答下列问题：
1．分析与该事故有关的安全技术问题。
2．分析与该事故有关的安全管理问题。
3．为防止类似事故再次发生，该矿应采取哪些整改措施？
3、某家具厂危险有害因素辨识及事故防范措施（共26分）
A家具生产公司，随着市场份额的不断增大，原有生产规模不能满足目前市场的需要。为填补市场家具供应的不足，公司决定选择新址建造新的家具加工基地。考虑到城市规划、企业生产、销售及成本方面的需要，公司决定选择既方便运输又方便物料存放的一开阔地作为新厂址。公司的具体论证方案如下：
1．公司地址。A公司地处某市开发区，与某精细涂料有限公司相邻，A公司以东 10 km的地方有一家生产甲醇的化工公司，该公司生产的甲醇主要通过A公司西侧相邻码头外运，之间通过铁路专线运输。为节省资金，A公司与精细涂料有限公司共同租赁了M公司的仓库，A公司租用 3000 ㎡，用于储存材料和产品，精细涂料有限公司租用 500 ㎡，租赁仓库归使用方管理。A公司生产的家具远销全国各地，全部通过汽车运输，由公司选定的通过OSHMS认证的运输商承运。
2．公司的主要机械包括电刨、电钻、电锯、小型轮式起重机、叉车、运输车辆等。
3．主要的生产过程包括材料运输和装卸、木材烘干、型材加工、组装、喷漆等。
请根据上述案例，回答以下问题：
1．如果让你对该论证方案进行危险有害因素辨识，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441—1986）的事故分类，指出主要的危险因素及产生部位。
2．按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441—1986）的事故分类，指出喷漆车间可能发生的主要事故。为避免这些事故的发生，请列举主要的防范措施有哪些。
3. M 公司为了保证仓库的安全，根据《安全生产法》，M 公司需要作哪些工作？
4. 为了防止喷漆作业带来的“苯”职业中毒危害，最有效的方法是？
4、
某发电厂一期工程高处坠落事故（共22分）
某年2月17日15时许，H省W县某建筑公司承建的某发电厂一期工程3# 机组冷却塔施工现场发生一起高处作业坠落事故，造成7人死亡。
事故发生过程：
某发电厂一期工程项目经S省发展计划委员会批准建设。由S省某电力建设公司中标建设，其中 3# 机组冷却塔工程分包给 H省 W县某建筑公司承建，S省某工程监理公司进行工程监理。由于不具备冬季施工条件，该工程已停止作业，停止作业时间为事发前一年10月15日至事发当年3月1日。
2月 16日下午 16时，H省 W县某建筑公司分包承建的发电厂一期工程 3# 机组冷却塔施工项目执行经理在未得到总包许可的前提下，带领所属施工人员来到工地。17时，组织所属施工人员进行体检、照相，准备办理“安全上岗证”，进行3# 冷却塔井架吊桥平台拆除作业前的准备。2月17日上午，H省W县某建筑公司现场负责人安排施工班长组织拆除作业前的技术交底工作。当日下午13时许，班长王某在施工现场组织了班前会，交待了施工操作规程后，带领11名工人沿井架爬梯步道上到井架吊桥平台，进行平台下降作业。
冷却塔吊桥平台是冷却塔施工的高空运料平台，由前桥、后桥两部分组成，连接方式为伸缩式，其中前桥共分为四节，根据施工需要可以伸缩。整个吊桥平台靠11个倒链拉结在竖井架上，吊桥降落施工时，受力的手拉倒链应同时匀速降落，且受力倒链与备用倒链依次倒换。
15时许，吊桥平台下降lm后（总高度为46．25 m），根据下降距离，需要调整倒链。此时在可伸缩的前桥平台左端的操作工张某在没有使挂设的备用倒链受力的情况下，就将受力倒链解掉，使平台前桥前端两侧倒链受力不均，造成前桥平台失去平衡。按操作规程要求，吊桥平台拆除前应先将前桥收缩起来，由前向后逐步收缩，最后用倒链封死，然后将平台降至底部。此次作业前，四节吊桥只收缩两节半，还留一节半在外，未全部收缩进来。在班长的指挥下又有4人赶到前桥左端，在没采取任何防护措施的情况下去拉升倒链，造成倾斜加剧，前桥自重和动荷载及相应的力将作为滑道用的首桥槽钢下翼冲击变形，前桥掉出轨道，班长王某等7人从高处坠落，当场死亡5人，重伤二人。
施工现场地面人员发现情况后，紧急呼叫120，与该单位车辆一起立即将坠落人员送至J市人民医院抢救，至当日16时40分，重伤2人经抢救无效先后死亡。这起事故的经济赔偿为平均每位死者16．5万元，重伤2人的抢救费用为3．6万元，事故造成停工经济损失为80万元。
请根据上述案例，回答以下问题：
1．这起事故损失多少工作日？直接经济损失是多少万元？
2．请从技术、管理等方面分析该事故发生的原因。
3．为避免此类事故发生，应采取哪些措施？
4. 该厂预进行安全生产标准化管理，写出开展此项工作的重点内容？
5、案例五
某风景区客运索道失控坠落特大事故
某年10月3日10时50分左右，A市某风景区发生一起索道钢丝绳断裂、吊厢坠落事故。此次事故造成14人死亡，22人受伤。
该索道于1994年开工兴建，1995年竣工。经检查，该索道没有遵守原劳动部颁布的《客运架空索道安全运营与监察规定》，未将设计图样送国家索道检验中心进行审查，未经验收检验，未按规定取得“客运架空索道安全使用许可证”，违规运营；在设计上多处违反《客运架空索道安全规范》，存在严重安全隐患。发生事故的当时，索道严重超载，在限乘20人的吊厢里，却挤进了35人。当该索道从下站运行到上站时，由于没有备用制动器，仅有的一套制动器失灵后，索道失控，急速冲向下站，牵引钢丝绳断裂，吊厢坠落在下站站台。当场死亡5人，在抢救过程中又死亡9人，受伤22人，多数为重伤。
请根据上述案例，回答以下问题：
1、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的事故分类，这是一起什么事故？
2、该事故应该报至哪一级政府部门？从事故发生到完成最后一级报告，法律限定最多需要多久？
3、这起事故应该由谁组织调查？事故调查组应该由哪些部门或人参加？对他们有什么要求？
4、《生产安全事故报告和调查处理条例》对于事故调查组的职责有什么规定？
5、事故调查组撰写的《事故调查报告》的内容有哪一些？
6、客运索道是否是特种设备？生产客运索道是否要取得生产许可证？
6、案例四
某外商独资公司安全管理案例
公司概况：
某外商独资公司主要生产经营新型仪表元器件、精密模具、计算机、移动通讯系统及其上述产品配件，销售自产产品，提供售后服务。
一期工程注册资本1500万美元，用以建设手机主板、机壳、工艺模具、计算机系统等。每年生产手机配件3000万套，年销售收入5亿美元。
二期工程注册资本5000万美元，投资总额为1亿美元。生产移动通讯精密组件、配件、快速精密模具、计算机系统等产品。年销售收入20亿美元。项目年产高速精密冲压模具3000套，年产精密塑料模具1000套，各类计算器/手机配件15000万套。
建筑布局：
公司包括四栋主体厂房及其配套的锅炉房、附属用房（油漆及化学试剂存放间）和门卫室。公司占地面积60000M2；建筑总面积70000M2，建筑占地面积22000M2。主体厂房沿用地长向置，锅炉房和附属用房（油漆间）均与周围建筑物相距20米。门卫室（包括警卫及消防值班室）分别布置在主、次入口附近。
厂区交通：
公司开设主、次出入口，作为消防和厂内运输信道，沿厂房周围设环形车道与主、次出入口相连，人流与车流分开设置。
给排水工程：
厂区给水由市政管网供给，经室外水表计量后接至小区环状管网，供室外地下水池（2000M3）、锅炉房、附属用房、门卫及绿化等用水。
雨水、污水采用分流制，生活污水经生活污水处理厂（设计300T/D）处理后排入市政管网。
生产废水经生产废水处理厂（设计800T/D）处理后排入市政管网。
公司设室内室外消火栓系统、室内闭式自动喷淋系统、温烟感报警系统，局部装置气体灭火系统及蒸汽灭火系统。并有消防报警控制中心。各区域配置各类灭火器材、逃生指示、应急照明等。
电力能源：
公司消防用电、通讯等弱电系统用电及烤漆用电为一级负荷，其它用电负荷为二级负荷。
一路10KV专用电源，变电站设6台2500KVA及2台3500KVA干式变电器。
地下设两台380V/220V、50HZ、800KW柴油发电机作备用电源。
照明：生产区和实验室500LUX，办公区400LUX，其余150~200LUX；室外50LUX。
防雷按三类防雷建筑物进行保护设计。工程接地型式采用TN-S系统，接地电阻不大于1奥姆。
厂区建设功能分区：
厂区由四栋四层生产厂房（厂房耐火等级为一级，生产类别为丁类），其中一栋厂房设局部地下室，一栋餐厅（二层）、一栋员工宿舍（七层）、一栋油漆仓库（一层）、一栋废料仓（一层）、一栋燃气锅炉房、一栋附房等部分组成。
地下室位于第一栋厂房，内含水泵房、冷冻站、高低压配电室、柴油发电机室、空气压缩站以及生产用塑料粉碎间。以上设备用房为整个厂区提供水源、电力、空调冷源。
工艺及设备：
主要工艺流程如下：
设备主要有：
设备主要有冲床110台，抛光机35台，电镀线2条，烤漆线4条，各类组装线24条，成型机63台，SMT生产线5台，测试线4条，包装线4条，机加设备68台。
另有电梯24台，天车52台，叉车14台，低压压力容器6台，锅炉2台，空压机、冰水机若干台。
主要原辅料：
工模具钢、砂轮、铜线、油品、金属合金、油漆、塑料、包材；
危险化学品主要使用易燃液体，如油墨、苯、甲苯等存量约80T，锅炉房使用瓦斯气体。
组织机构及工作制度：
员工总计约10000人（其中管理人员600人，技术人员2000人，生产人员7400，其中电工20人，锅炉操作工2人人，）。工厂采用两班16H工作制。
安全管理
公司设专门安全生产管理机构（工务工程部下设安全管理课），有专职安全管理人员7人，主要负责日常安全检查、安全教育、安全宣传、委外施工安全稽核、职业安全卫生检查及监测、消防系统管理、安全系统建立及维护。公司设安全生产管理委员会、各制造部级单位设兼职安全员。
公司建立了安全生产责任制、安全检查及监测制度、安全教育制度、安全奖惩制度、危险作业安全申请制度、特种设备及特种作业人员安全管理制度、消防系统管理办法、意外应急处理办法、意外事故管理办法、承包商安全管理制度、安全评比作业办法等。
请参照以上情景，回答以下问题：
1、按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986），指出该公司可能发生的事故类别及其所在的生产工艺单元。
2、按照《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB13861-2009）给出的危险、有害因素分类，指出该公司可能存在的危险、有害因素。
3、本案例中的企业是否有特种设备？如果有，请指出有哪一些？这些设备的安全管理内容主要有哪一些？
4、根据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，什么是事故隐患？本案例中可能存在哪些事故隐患？
5、如果你是该企业的注册安全工程师，如何管好该企业的安全工作，请写出工作要点。
7、E招标项目为20km管道铺设施工项目。项目作业内容主要有：挖沟、布管和焊接；主要作业程序是：挖沟、地面管道焊接、吊管入沟、沟内对管焊接、填埋。施工期为6月1日至8月31日，属于雨季。施工地点位于江淮丘陵地带，施工现场地表最大坡度达22。。管沟开挖尺寸为：深2．6m、上部宽2．5m、底部宽2．1m。管道规格为：直径1016mm、壁厚17．5mm、长12．3m，重量为5．3t。
F公司计划参与该项目的投标。该公司主要设备有：挖掘机10台，焊接工程车20台，40t吊管机20台；该公司有员工140人，其中：挖掘机驾驶员15人、焊接工程车驾驶员25人、吊管机驾驶员25人、焊工60人、管理和技术人员15人。该公司有类似工程施工经验，曾经完成过300km类似管道工程的施工，没有发生伤亡事故，有良好的安全、质量业绩。
在制作项目投标书时，需要分析该项目施工过程中的危险有害因素并进行风险评估，依据风险评估结果制订安全防范措施，计算安全生产投入。
根据以上场景，回答下列问题(共22分)：
1．参照《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441—1986)，分析该项目施工过程中存在的危险有害因素类型及起因物。
2．指出改公司主要工程设备中的特种设备，并说明该类设备安全技术档案的内容。
3．指出该项目施工过程中应采取的安全技术措施。
4．说明该项目安全生产投入应包括哪几方面费用。
8、C建筑工程公司原有从业人员650人，为减员增效，2010年3月份将从业人员裁减到350人，质量部、安全部合并为质安部，原安全部的8名专职安全管理人员转入下属二级单位，原安全部的职责转入质安部，具体工作由2人承担。
2011年5月，C公司获得某住宅楼工程的承建合同，中标后转包给长期挂靠的包工头甲某，从中收取管理费。2011年11月5日，甲找C公司负责人借用起重机吊运一台800kN·m的塔式起重机组件，并借用了有“A”类汽车驾驶执照的员工乙和丙，2011年11月6日中午，乙把额定起重量8t的汽车式起重机开到工地，丙用汽车将塔式起重机塔身组件运至工地，乙驾驶汽车式起重机开始作业，C公司机电队和运输队7名员工开始组装塔身。当日18时，因起重机油料用完且天黑无照明，丙要求下班，甲不同意。甲找来汽油后，继续组装。20时，发现塔式起重机的塔身首尾倒置，无法与塔基对接。随后，甲找来3名临时工，用钢绳绑定、人拉钢绳的方法扭转塔身，转动中塔身倾斜倒向地面，作业人员躲避不及，造成3人死亡、4人重伤。
根据以上场景，回答下列问题(共22分)：
1．确定此次事故类别并说明理由。
2．指出C公司主要负责人应履行的安全生产职责。
3．分析本次事故暴露出的现场安全管理问题。
4．提出为防止类似事故发生应采取的安全管理措施。
9、 某县一工厂有生产科、技术科、销售科、安全科和工会等。2014年5月3日，该厂氨气管道发出泄漏，3名员工中毒。在事故调查时，厂长说：因管道腐蚀造成氨气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次在线堵漏，但未成功，于是准备停车修补。生产副厂长说：紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，致使包括甲在内的现场3名员工中毒。员工甲说：发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用。员工乙说：当时我是闻到气味，感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况下该往哪跑、如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案。安全科长说：编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2013年7月8日，预案没有在属地负责安全生产监督管理的部门备案。
根据以上场景，回答下列问题(共26分)：
1．按照应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中存在的问题。
2．指出该厂在预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。
3．结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。
10、 F集团公司拥有长距离轻质原油输运管道(简称Ⅱ号管道)，公司下属的H分公司负责Ⅱ号管道日常巡检维护，公司下属的1分公司负责Ⅱ号管道现场抢险堵漏及其他应急处置。
Ⅱ号管道路由G市的海港居民生活区(简称海港区)。2013年12月2日19时许，Ⅱ号管道在海港区的港大十字路口附近发生原油泄漏，原油泄漏到港大路路面，再与港大路的污水并流入港海排水管道。
港海排水管道是G市生活污水排水系统的一部分，负责将生活污水输运至G市第二污水处理厂。
当日21时许，H分公司向G市海港区安全生产监督管理局、F集团公司安全生产管理部门报告了Ⅱ号管道在海港区的原油泄漏情况。同时，H分公司开展泄漏点分析、泄漏量估算和泄漏原油流淌范围的勘查。初步确认，泄漏点在港海排水管道与I号管道交叉点的上方，泄漏原油已沿港大路流淌约70m，并有大量原油流入港海排水管道。
为控制原油泄漏，H分公司通知1分公司进行现场抢险堵漏。1分公司抢险机械和装备于3日5时到达泄漏现场，并组成现场抢修组，由甲任组长。甲带领技术人员乙、丙进行了现场勘查，发现Ⅱ号管道泄漏部位上方有0．4m厚的水泥盖板，必须使用工程机械先将水泥盖板凿碎、拖离，才能确认泄漏点，并进行后续抢修堵漏。甲拿来液压破碎锤，准备进场施工。
海港区的部分晨练居民闻到油气味，不知发生了什么事情，部分人员到抢修现场围观。一些通过港大十字路口的行人，发现抢修现场交通受阻，也挤到现场观望。
3日7时30分，甲下令工程破碎机械进入抢修点作业，液压破碎锤开始敲砸水泥盖板，施工5分钟后突然发生爆炸，随后施工点周围港海排水管道内多处发生爆炸，事故造成重大人员伤亡和极其恶劣的社会影响。经事故调查组确认，此次爆炸事故的另一起爆点在液压破碎锤周边0．5m范围内。
根据以上场景。回答下列问题(共22分)：
1．分析第一起爆点的可能点火源和港海排水管道内参与爆炸的物质。
2．指出此次事故在应急响应和应急处置方面存在的问题。
3．指出此次事故事后处置应开展的工作。
4．简要说明F集团公司为确保Ⅱ号管道运行应采取的安全措施。
