二、案例分析题
案例1
2001年6月11日，A线材厂线材二车间轧钢甲班上夜班。23时15分接班，停机换孔检修，23时30分开机正常生产。40min后即12日0时10分左右，一根通过开坯9架轧机和圆盘剪的红钢，进入毛轧机长辊道4号跑钢槽，红钢前头顶触长辊道立挡板，打弯拱套造成废铜。甲班副大班长刘某上到3号天车(无天车操作证)，准备吊运废钢。甲班大班长侯某和操作工叶某在距圆盘剪东侧11m处的平台上挂钩，在未将废钢后头挑出走钢槽的情况下，就把废钢直接套挂到天车钩头上。侯某向西走，离开挂钩点顺圆盘剪处的平台梯子下去，准备向开坯机操作台要钢。此时，叶某也向西离开挂钩点2.5m，站立在长辊道北侧平台边沿处(平台宽2.9m、高1.2m)。副大班长刘某操作3号天车，响铃后启动小车向北，并将大车向东开动吊运废钢。这时被吊运的废钢尾部被圆盘剪出口的立挡板卡住，造成被吊运的废钢瞬间绷紧，天车继续向东拉动受力后，废钢尾部突然脱离卡住点，向东北方向急速收缩，废钢(截面积32mm×32mm，钢温约920℃)尾部将站在平台边沿处的叶某弹到平台上，落地后其头朝南，头部距平台边沿1.8m。被吊运的废钢从叶某的身体上划过，造成其左髋、胸部及右侧颈部划烫伤。经医院6月14日诊断，叶某为右颈、胸、左髋热烧伤15%、3度，颈总动脉、椎动脉损伤，颈椎骨折。经过3天多的治疗，叶某因颈总动脉出血抢救无效，于6月15日17时15分死亡。
根据以上场景。回答下列问题(共10分，每题2分，1～3题为单选题，4～5题为多选题)：
1.根据《企业职工伤亡事故分类》，此次事故的类别是( )。
A.物体打击
B.高处坠落
C.灼烫
D.起重伤害
E.机械伤害
2.该起事故的责任单位是( )。
A.叶某
B.轧钢甲班
C.二车间
D.副大班长刘某
E.A线材厂
3.此次事故的直接责任者是( )。
A.叶某
B.副大班长刘某
C.甲班大班长侯某
D.A线材厂
E.A线材厂主要负责人
4.根据《职业病分类和目录》，A线材厂线材二车间内作业员工可能罹患的职业病是( )。
A.中暑
B.外照射急性放射病
C.苯中毒
D.苯所致白血病
E.噪声聋
5.此次事故发生后，组成事故调查组的部门和单位应包括( )。
A.地市级安全生产监督管理部门
B.工程监理单位
C.设区的市级公安部门
D.县级环保部门
E.县级工会
1.D
参考解析：起重伤害，指各种起重作业(包括起重机安装、检修、试验)中发生的挤压、坠落(吊具、吊重)、物体打击等。
2.E
参考解析：A线材厂对于本企业的安全生产负有主体责任，发生事故的责任单位是A线材厂。
3.B
参考解析：副大班长刘某操作天车吊运废钢，未能发现“吊运的废钢尾部被圆盘剪出口的立挡板卡住”这一情况，致使废钢在被卡位置蓄力并发生弹射打伤叶某，刘某应付直接责任。
4.A,E
参考解析：线材厂存在高温、噪声等职业病危害。
5.A,C
参考解析：事故等级为一般事故，应由事故发生单位所在地的人民政府负责调查。事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
案例2
2008年12月24日9时左右，D钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。
据了解，事故发生前4个班的作业日志表明，炉顶温度波动较大(最高610℃，最低109℃)，炉顶压力维持在54～68kPa之间。24日零点班该炉曾多次发生滑尺(轻微崩料)，至事故发生时，炉内发生严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内瞬时超压，导致泄爆板破裂，大量煤气溢出(煤气浓度45%～60%)。因除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向，大量煤气漂移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统，导致高炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施，当班的其他作业人员贸然进入此区域施救，造成事故扩大。
据初步分析，造成事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂，造成大量煤气泄漏。二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。
根据以上场景。回答下列问题(共26分)：
1.认定此次事故的性质和事故等级，并简要说明理由。
2.简要写出此次事故调查报告的内容。
3.写出D钢铁有限公司事故整改措施。
4.简述D钢铁有限公司高炉煤气中毒隐患治理方案的内容。
5.简要说明发生煤气中毒事故应采取的应急措施。
1.事故的性质是责任事故。理由：事故是由于人们违背自然或客观规律，违反法律、法规、规章和标准等存在主观失误或过错的行为，致使本不该发生的而发生的事故。
事故等级为重大事故。理由：重大事故，是指造成10人以上(含10人)30人以下死亡，或者50人以上(含50人)100人以下重伤，或者5000万元以上(含5000万元)1亿元以下直接经济损失的事故。
2.此次事故调查报告的内容：
(1)事故发生单位概况。
(2)事故发生的时间、地点以及事故现场情况。
(3)事故的简要经过。
(4)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失。
(5)已经采取的措施。
(6)其他应当报告的情况。
3.D钢铁有限公司事故整改措施：
(I)建立健全并落实安全生产责任制。
(2)建立健全并落实全员安全生产隐患排查治理制度。
(3)指定安全操作规程，严禁违章作业。
(4)加强安全培训教育，吸取事故经验教训。
(5)配备并正确使用劳动防护用品。
(6)在煤气有可能泄漏区域装设CO检测仪，流动人员配发便携式CO检测仪。
(7)指定煤气泄漏事故应急预案，定期演练，配备应急防护器材。
4.D钢铁有限公司高炉煤气中毒隐患治理方案的内容：
(1)治理的目标和任务。
(2)采取的方法和措施。
(3)经费和物资的落实。
(4)负责治理的机构和人员。
(5)治理的时限和要求。
(6)安全措施和应急预案。
5.发生煤气中毒事故应采取的应急措施：
(1)启动煤气中毒事故专项预案。
(2)迅速通知调度中心、煤气防护站和医疗救护单位。
(3)抢救事故所有人员必须统一指挥，事故现场设立警戒区，监测CO浓度。
(4)对中毒者进行抢救，脱离煤气危险区域，抬到安全通风处。对于重度中毒患者，停止呼吸做人工呼吸，心跳停止者进行人工复苏胸外按压术。
(5)急救车送往就近医院，途中必须有医务人员护送，需要进行心肺复苏抢救的，抢救不能停止。
(6)现场做好检查和复产工作，未查明事故原因和采取必要安全措施前，不得动火或恢复送气。
案例3
2013年7月30日6时40分，D公司制氧厂乙班值班主任王某接公司总调度员通知，氧气主管网压力低，约0.5MPa。6时50分，丙班即将接班，王某告诉丙班值班主任刘某，调压间氧气气动薄膜调节阀存在故障，刘某告诉王某处理完调压问故障后再接班。于是王某带领乙班电仅班长李某和3个空分班长赵某、张某、宋某共5人一同去调压间处理故障。刘某在主控室看到氧气压力显示为2.2MPa，于是又安排本班空分班长崔某、电仪班长韩某去调压间协助乙班工作。7时1分，调压间突然发生爆炸着火。造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失1290万元。调查报告指出，事故发生的直接原因是现场作业人员未按《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》要求首先打开旁通管道手动截止阀，再关闭气动薄膜调节阀(气开式)、两侧手动截止阀，便直接对气动薄膜调节阀进行带压操作，导致气动薄膜调节阀迅速打开，氧气瞬间流速过快，引起燃爆。爆炸发生后，D公司总经理孟某等赶到事故现场组织清理现场，对尸体进行转移。7月31日晚，在D公司总经理孟某办公室，相关人员共同研究如何统一口径，谎报事故真相，最终决定不上报事故情况。孟某等人在人民政府及安全监管部门、公安部门调查询问时谎报事故伤亡情况。
根据以上场景。回答下列问题(共26分)：.
1.按照《安全生产法》的要求，D公司总经理孟某接到事故报告后，应当做什么、不得做什么?
2.简述生产经营单位主要负责人安全培训的内容。
3.依据《安全生产法》，说出D公司总经理孟某的安全生产职责。
4.简述事故应急救援的基本任务。
5.简述事故调查报告的内容。
1.按照《安全生产法》的要求，D公司总经理孟某接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
2.生产经营单位主要负责人安全培训的内容：
(1)国家安全生产方针、政策和有关安全生产的法律、法规、规章及标准。
(2)安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识。
(3)重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定。
(4)职业危害及其预防措施。
(5)国内外先进的安全生产管理经验。
(6)典型事故和应急救援案例分析。
(7)其他需要培训的内容。
3.D公司总经理孟某的安全生产职责：
(1)建立、健全本单位安全生产责任制。
(2)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。
(3)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
(4)保证本单位安全生产投入的有效实施。
(5)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
(6)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
(7)及时、如实报告生产安全事故。
4.事故应急救援的基本任务：
(1)立即组织营救受害人员，组织撤离或者采取其他措施保护危害区域内的其他人员。
(2)迅速控制事态，并对事故造成的危害进行检测、监测，测定事故的危害区域、危害性质及危害程度。
(3)消除危害后果，做好现场恢复。
(4)查清事故原因，评价危害程度。
5.事故调查报告的内容：
(1)事故发生单位概况。
(2)事故发生经过和事故救援情况。
(3)事故造成的人员伤亡和直接经济损失。
(4)事故发生的原因和事故性质。
(5)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议。
(6)事故防范和整改措施。
案例4
2015年4月16日17时5分，C轧钢厂安源片高线二车间发生一起员工手掌被压伤事故。事故发生后，安全管理部本着“四不放过”原则，在C轧钢厂安源片会议室召开了事故分析会，现将事故通报如下：
4月16日17时5分，C轧钢厂安源片高线二车间1号线风冷线1段地辊第一根传动辊轴断裂，停机后CS2操作室通知维修厂钳工进行处理。在钳工处理的过程当中，当班操作工黎某提出，将1段最后一根与2段第一根进行连接处理可缩短恢复时间。钳工谢某和张某采纳了操作工的建议，并协助操作工黎某处理。当班机长彭某与调度员董某在作业现场，机长彭某催问钳工链条接好没有，操作工黎某回复说：“就接好了。”机长彭某就通过对讲机指令CS2操作室开机，17时14分吐丝机启动时联动1段、2段地辊，造成操作工黎某左手被链条压伤。
根据以上场景，回答下列问题(共22分)：
1.简述“四不放过”原则的内容。
2.依据《安全生产法》，说出C轧钢厂安全管理部的安全生产职责。
3.C轧钢厂安源片高线二车间安全培训的内容。
4.针对C轧钢厂现状，提出防范生产安全事故的建议。
1.“四不放过”原则的内容如下：
(1)事故原因不查清不放过。
(2)防范措施不落实不放过。
(3)职工群众未受到教育不放过。
(4)事故责任者未受到处理不放过。
2.C轧钢厂安全管理部的安全生产职责如下：
(1)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案。
(2)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。
(3)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施。
(4)组织或者参与本单位应急救援演练。
(5)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
(6)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
(7)督促落实本单位安全生产整改措施。
3.C轧钢厂安源片高线二车间安全培训的内容如下：
(1)工作环境及危险因素。
(2)所从事公众可能遭受的职业伤害和伤亡事故。
(3)所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。
(4)自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理。
(5)安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。
(6)本车间(工段、区、队)安全生产状况及规章制度。
(7)预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项。
(8)有关事故案例。
(9)其他需要培训的内容。
4.防范该类生产安全事故的建议如下：
(1)落实安全生产责任制。
(2)完善现场安全生产规章制度或操作规程。
(3)加强员工安全培训教育。
(4)建立可靠的通信联络制度，关键指令有核实措施。
(5)传动部位安装防护罩，并和生产装置联锁。
(6)检维修作业现场设置安全管理人员监督。
