案例66北京市隆福商业大厦火灾案例分析
一、起火单位基本情况
北京市隆福商业大厦隶属于北京市第一商业局，位于北京市东城区隆福寺95号。占地面积12500m2，建筑总面积28000m2。该大厦是在原东四人民市场的基础上改建的一座综合性商业大厦，由新、旧两部分组成，新楼8层，建筑面积17000m2，楼内有感烟报警、自动喷淋灭火系统、防火卷帘等自动消防设施，并有墙壁消火栓57座；旧营业楼位于主楼北侧，共4层，与主楼毗连，并有7处接合部相通，建筑为钢混结构，南北跨距长67m，宽30m，建筑面积8040m2，一至二层主要经营家用电器、文具用品、日用百货，三层经营金银首饰并设有卡拉OK舞厅，四层为办公室。紧邻旧楼西侧为单层的西货场营业厅，长67m，建筑面积1989．4m2，与旧营业楼的一层连通。
二、起火的简要经过及初起火灾的处置情况
1993年8月12日22时许，两名从三层卡拉0K舞厅出来的客人(1男1女)发现隆福商业大厦旧楼一层的礼品柜台处起火，并有烟从窗户向外冒，就大声喊“着火了”。当晚值班人员得知起火后，立即组织保安人员自行开展火灾扑救。由于旧楼内无自动喷淋灭火系统，加之扑救不得当，导致火势迅速向周围及二层蔓延，之后才有人拨打“119”报警。北京市消防局于22时18分接到报警后，先后调集了17个消防中队、86部消防车、822名消防官兵赶赴现场进行扑救。随后又调集环卫局的34部洒水车参加灭火。
同时，东城区公安分局、公安交通管理局、武警北京总队、市公安局治安处也分别调出干警到场维持秩序。经过7个多小时的奋力扑救，于8月13日5时30分将大火扑灭，保住了主楼及价值3500万元的货场，距火场仅6m的居民住户无一受灾，整个火场除几名消防队员受伤外，无人员死亡。
三、火灾伤亡及损失情况
火灾将大厦旧营业厅(北楼)一、二、三层大部分商品烧毁，四层办公室局部被烧；地下室存放的商品部分被水渍；大厦新楼二、三层局部过火，一、四、五、六层被烟熏。烧损建筑面积8200m2，直接财产损失2148．9万元，火灾除几名消防队员受伤外未造成其他人员伤亡。
四、灾害成因分析及主要教训
(一)起火直接原因
隆福商业大厦旧营业厅一层中部小礼品货架灯箱内安装的荧光灯镇流器线圈匝间短路，使线圈产生高温，引燃了固定镇流器的木质材料所致。
(二)主要教训
隆福商业大厦违反了中华人民共和国商业部《商业零售商店消防安全管理规定》中“在营业终了后，必须断掉营业性用电”的规定，导致在1993年8月12日22时许，货架灯箱内的荧光灯镇流器线圈匝间短路起火。另外，隆福商业大厦未按规定设置防火分区，对固定消防设施、设备器材平时维修管理不善，致使自动报警、自动防火卷帘等消防设施在火灾中未能正常发挥作用，使小火变成了特大火灾。
五、火灾责任及处理情况
根据有关消防法律法规的规定，隆福商业大厦未认真贯彻落实《北京市防火安全责任制暂行规定》，防火安全责任制严重未落实，导致特大火灾的发生，对此起火灾负有全部责任。根据《北京市防火安全责任制暂行规定》第十条，对北京市隆福大厦给予2148850元罚款。隆福大厦火灾的相关责任人也分别依法被判处有期徒刑。
北京市东城区人民法院(1995)东刑初字第59号刑事判决书判决如下：
被告人孙××(男，36岁，原隆福大厦设备科副科长)犯玩忽职守罪，判处有期徒刑两年。
被告人王××(男，50岁，原隆福大厦总经理助理兼保卫部部长)犯玩忽职守罪，判处有期徒刑一年零六个月，缓刑一年零六个月。
被告人邢××(男，48岁，原隆福大厦钟表搪铝商品部值班经理)犯玩忽职守罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年。
另外，北京市纪委决定给予北京市一商局党委书记王× ×党内警告处分。北京市监察局给予一商局局长张××行政记过处分。北京市一商局对原大厦总经理兼党委副书记张X×给予撤销总经理兼党委副书记的处分；对副总经理顾××给予撤销副总经理职务的处分；对副总经理刘××给予行政记过处分；对党委书记刘××给予党内严重警告处分。
六、违反消防法规及标准的情况分析
(一)建筑防火措施不到位
1)在设计装修时，未按规定设置防火分区。新旧营业厅总建筑面积28000m2，新旧营业楼之间有7处接合部相通，均未采取防火分隔措施，导致火灾发生后蔓延迅速，造成重大经济损失。
2)旧营业楼未设置自动喷水灭火系统，未能有效地控制初起火灾。
3)旧营业楼未设置火灾自动报警系统，值班员没有在第一时间发现火灾，错过了火灾扑救的最佳时期。
4)整个大厦未设置防排烟系统，且装修改造时未将敞开楼梯间改为防烟楼梯问，致使火灾时有毒烟气蔓延迅速，救火人员难以开展有效的内攻灭火。
(二)消防安全管理不到位
1)在装修改造过程中未执行消防法律法规和消防技术标准。隆福商业大厦在装修改造设计时，没有按当时的消防标准设计火灾自动报警系统、防排烟系统、安全疏散设施和防火分隔措施等。致使大厦先天存在火灾隐患，“带病营业”。
2)消防安全管理混乱。隆福大厦与340多家柜台承租方签订的协议中虽然包含了消防内容，但管理流于形式。这些出租柜台各行其是，人员调换频繁、用电混乱、违章吸烟、货物乱堆，隐患严重，公安消防部门曾先后提出各类火险隐患167件，要求大厦整改，但有的并未落实。
3)消防安全管理制度和岗位责任制不落实。起火当晚，护店员、值班员未履行职责，未对营业厅进行巡视检查。起火时，几名护店员正在值班室里分奖金，是三楼舞厅的一对男女下楼途经铁门时发现火光后向他们报的警。
4)消防安全检查、巡查工作未落实。消防控制室的值班员不负责任，当晚一上班便在值班记录上填写所有情况一切正常。旧营业楼起火后，浓烟进入新楼，新楼内的一个火灾探测器当即显示报警，值班员认为其是误报，竟随手将其关闭，致使火灾蔓延。
5)固定消防设施、设备器材的日常维护、保养和管理不善。大厦新楼虽安装了自动喷水灭火系统，新、旧楼及各层、厅均设有防火卷帘，但早在1992年4月，自动喷水灭火系统就已损坏，有的防火卷帘无法放下。火灾发生后，这些消防设施无法联动。另外，大楼地下一座280m3的储水池无水，室内消火栓管网内也无水。
6)没有制定灭火预案并进行演练。在火灾发生初期，值班经理未能在最短的时间内组织有效的灭火力量展开扑救，也没有明确的职责分工，在无法扑灭火灾时才有人拨打“119”报警，待消防队到场后，电工才想起将电闸断开。
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