2016年注册消防工程师《消防安全案例分析》精选题
第五篇火灾案例分析
案例：洛阳12·25东都商厦火灾特大伤亡事故案例分析
一、起火单位基本情况
东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，6层建筑，地上四层，地下两层，占地3200m2，总建筑面积17900m2，东北角、西北角、东南角、西南角共有4部楼梯。
1997年6月5日将该商厦的东都娱乐城承包给个体业主张某某。东都娱乐城舞厅面积
为460m2，纳客定员200人，另有7间KTV包房，面积100m2。
2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩有限公司(台资企业)合作成立洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店(以下简称东都分店，未经批准)，东都商厦二层、三层和地下二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称。
二、起火简要经过及初起火灾的处置情况
2000年12月25日晚，台商新近租用东都商厦的一层和地下一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧张忙碌地继续为店貌装修，商厦顶层(四层)开设的一个歌舞厅正举办圣诞狂欢舞会。
东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅人地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。
随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北角、西北角楼梯问向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南角、东北角、西北角楼梯问为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北角、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北角、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。
21时35分、21时38分，洛阳市消防支队“119”和公安局“110”相继接到东都商厦发生火灾的报警，立即调集800余名消防官兵和公安民警、30余台消防车辆进行扑救。洛阳市委、市政府主要负责人立即赶赴火灾现场，组织指挥抢险和救护工作。22时50分，火势得到有效控制；26日零时37分，大火被完全扑灭。共有106名人员(包括商厦办公人员和正在三层装修的60多人)获救。
三、火灾伤亡及损失情况
少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人；7人受伤；直接经济损失275万元。
四、火灾成因分析及主要教训
(一)直接原因
该商厦地下一层东都分店未经工商管理部门批准，施工前也未向消防监督部门申报，施工本身属于非法施工。施焊人员没有焊工资质、违章作业，对易燃、易爆等危险物品处理错误，电焊火花溅落到地下二层的可燃物上引发此场火灾。施焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施的情况下违章作业，导致火灾发生。火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工及领导既不报警，也不通知四层东都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，中毒窒息死亡。
(二)间接原因
1．东都商厦消防安全管理混乱，对长期存在的重大火灾隐患拒不整改。
2．娱乐城无照经营、超员纳客。
3．政府有关职能部门监督管理不力。
(三)主要教训
1．施工现场消防安全管理漏洞多，使用无证电焊工违法施工，且缺乏有效的安全监管。
2．娱乐城无照经营、超员纳客，政府有关职能部门监督管理不力。
3．消防安全设施配置不到位或损坏，疏散通道、消防通道违法被占用、封堵。
五、火灾责任及处理情况
1．事故直接责任人王某某(无证焊工)及有关责任人等27人被洛阳市检察院分别以涉嫌放火罪、包庇罪、消防责任事故罪、玩忽职守罪、滥用职权罪批准逮捕。2001年8月22日，洛阳市中级人民法院公布了一审判决结果，23人被判处有期徒刑3～13年。王某某被判有期徒刑13年。
2．有关领导人员受到党纪、政纪处分。
六、违反消防法规及标准的情况分析
1．违反消防法规及标准的情况：使用无证电焊工违法施工。
《中华人民共和国消防法》第二十一条规定，禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。该工程电焊工是负责搭建脚手架的公司人员从社会上从事电焊作业的包工头处雇用，无电焊作业人员资格证；电焊动火作业时未办理相应的动火审批手续，也未采取相应安全防护措施，特别是在未涂抹防护层的聚氨酯保温材料部位进行电焊，严重违反操作规定。
2．主要预防措施如下：
(1)焊工应持证上岗；在焊接过程中要注意防火。
(2)焊接场所应采取妥善的防护措施。
(3)要设专职安全员监视火种。
(4)易燃品要远离工作场地10re以外，如移不走应采取切实可行的隔离方法。
(5)配备一定数量的灭火器材，如砂箱、泡沫灭火机等。
(6)事故发生后应立即报警，争取时间把火灾损失减到最小。
(7)要加强雇员的职业道德教育。
