一、主诉
主诉为病人感受最明显最严重的症状与体征,以及症状自发生到就诊所持续时问,也就是本次就诊的最主要原因。主诉应简明扼要,避免使用诊断术语。通过主诉,常可初步了解患者所患的是哪一系统或何种性质的疾病。
二、现病史
现病史是病史中的主体部分,是指患者从发病开始到就诊时疾病发生、发展及变化的全过程。采取现病史可按以下顺序询问。
(1)发病情况及病情演变发病的时间、地点、环境、发病的缓急,发病原因或诱因,主要症状的部位、性质、持续时间和程度等。
(2)诊断治疗经过患者以前曾在何处诊断,被诊断为什么病,曾作过那些治疗,药物的名称、剂量、用法、用药时问、疗效如何、有无副作用等。
(3)其他情况对于发病后及现阶段的精神、体力、食欲、睡眠、体重增减及大小便等情况,均应详细询问作必要的记录。
三、既往史
既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史,特别是与现病有密切关系的疾病。如患者目前表现为肾功能衰竭,就应详细询问患者既往是否患过有可能导致肾功能损伤的疾病,如肾小球疾病,高血压病、糖尿病、肾血管疾病,以及是否使用过损伤肾功能的药物等。对于与此次主症有直接关系的疾病,应在现病史中记录,如患者10年前患心肌梗死,此次因急性左心衰竭入院,现病史应从10年前记起。
1. 个人史
个人史包括:
(1)社会经历
患者出生地、居住地和居留时问,尤其是疫源地和地方病流行区的居住史。
(2)职业及工作条件包括工种、劳动环境与工业毒物及放射性物质的接触情况及时问。
(3)习惯与嗜好
起居与饮食习惯,烟酒嗜好及程度,有无嗜好毒晶、麻药品。
(4)冶游史
有无不洁性交经历,是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等性病史。
2.家族史
询问患者双亲、兄弟姐妹以及子女的健康情况,特别要询问是否有与患者同样的疾病、有尤染色体遗传或基因遗传性疾病。如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩,张症、家族性甲状腺功能减低症、高血压病、糖尿病、精神病等。对已死亡的亲属要问明死亡原因及死亡年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属,也需问明。若在几个成员或几代人中有嗣样疾病发生,应绘出家系图显示详细情况。
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