第二节外科病人水、纳、钾代谢异常的常见病因、病理生理、诊断和防治原则
人体每日摄入水和各种电解质的量可有较大变动，但每日的排出量也随着变动，使水和电解质在体内能保持报考平衡。这种平衡，主要是通过机体的内在调节完成的。如果这种调节功能因疾病、创伤等各种因素的影响而受到破坏，便会造成水和电解质的代谢紊乱。体液平衡失调可以表现为容量失调、浓度失调或成分失调。
一、水和钠的代谢异常
(一)等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科最常见的类型。水和钠按比例丢失。血清钠正常范围，细胞外液渗透压也保持正常。
1.病因
常见的有：(1)消化液的急性丢失，如大量呕吐、肠瘘等；(2)体液丧失在感染区或软组织内，如肠梗阻、烧伤等。
2.临床表现
一般分三度：(1)轻度：失液量为2%～3%体重，患者仅有缺水症状(口渴、尿少)和缺钠症状(乏力、食欲降低)；(2)中度：失液量为4%～6%体重，上述症状加重，并出现体征，如口唇干燥、眼窝下陷、皮肤弹性差、浅静脉充盈不良、脉速等；(3)重度：失液量超过7%体重，除上述症状、体征进一步加重外，尚有休克(血压下降)与神经精神症状(如狂躁、谵妄、抽搐、或昏睡、昏迷)。
3.诊断
主要依靠病史和临床表现。实验室检查出现红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积明显增高，血清Na+和Cl－一般无明显降低。
4.治疗
(1)尽量去除病因；(2)平衡盐溶液或等渗盐水补充哇匝容量。
(二)低渗性缺水
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。
1.常见病因
(1)胃肠道消化液持续性丢失以致大量钠随消化液排出，如反复呕吐或慢性肠梗阻；(2)大创面的慢性渗液；
(3)应用排钠利尿剂如氯噻嗪、利尿酸时，未注意补钠；
(4)等渗性缺水治疗时补充水分过多。
2.临床表现
根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：
(1)轻度缺钠，血清钠浓度在135mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显，尿钠减少。
(2)中度缺钠，血清钠浓度在130mmol/L以下，除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，出现站立性晕倒。尿少，尿可几乎不含钠和氯。
(3)重度缺钠者血清钠浓度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。
3.诊断
如病人有上述体液丢失病史和临床表现，可初步诊断为低渗性缺水。进一步的检查包括：
(1)尿液检查：尿比重常为1.010以下，尿Na+和Cl-常明显减少；
(2)血清钠测定：血钠浓度低于135mmol/L，表明有低钠血症。血钠浓度越低，病情越重；
(3)红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。
4.治疗
(1)积极去除病因；
(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉滴注；
(3)休克者，应补足血容量后以高渗盐水输入。
(三)高渗性缺水
又称原发性缺水。缺水多于缺钠。血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。
1.病因
主要有：(1)摄入水分不足；(2)水分丧失过多，如高热、烧伤暴露疗法等。
2.临床表现
一般分三度：(1)轻度：失水量占体重2～4%，除口渴外，无其他症状；(2)中度：失水量占体重4～6%，极度口渴，乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼球凹陷，常出现烦燥；(3)重度：失水量超过体重6%，除上述症状外，出现躁狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。
3.诊断
依据病史和临床表现加以判断。实验室检查有：
(1)尿比重高；
(2)红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积轻度增高；
(3)血Na+升高在150mmol/L以上。
4.治疗
病人如能进食，给予饮水及进食，病情很快可以好转。如不能饮水或失水程度严重，应从静脉输给5%葡萄糖液，在失水基本上已纠正，尿量增加，比重降低后。还应补入适量的等渗盐水和钾盐。
估计补液量有两种方法：
(1)根据临床分度，按体重丧失情况来估计，每丧失体重的1%，补液400～500ml。
(2)根据血钠浓度计算，公式：
补水量(ml)=[血钠测得值(mmol)-血钠正常值(mmol)]×体重(kg)×4
(四)水中毒
指机体摄入或输入水过多，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多，称“水中毒”或稀释性低钠血症。
1.病因
在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全情况下，摄入水过多或输液最过多，肾脏不能有效排出水分，水在体内蓄积，导致水中毒。
2.临床表现
可分为急性和慢性水中毒。
(1)急性水中毒：由于水向细胞内转移，使细胞内、外液量增多，脑细胞水肿可造成颅内压增高症状。如头痛、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、谵安甚至昏迷。进一步发展，则可能发生脑疝。
(2)慢性水中毒：可由软弱无力、恶心呕吐及嗜睡等，体重增加。症状不明显，往往被原发疾病的症状所掩盖。
3.诊断
依据病史及临床表现一般多可诊断。实验室：红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容和血浆蛋白均有降低，血清钠、氯也降低。
4.防治原则
(1)以预防为主。对疼痛、失血、休克、创伤和大手术等刺激容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者和急性肾功能不全的和慢性心功能不全的病人，应严格控制水的摄入量。
(2)对水中毒病人，应立即停止水分摄入。程度较轻者，排出多余的水分后，水中毒即可缓解。程度严重者，除禁水外，需应用渗透性利尿剂。如20%甘露醇或25%山梨醇200mL静脉内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和促进肌体水分排出。也町静脉注射速尿和利尿酸。(3)为改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀，可静脉应用5%氯化钠溶液。(4)对肾功能衰竭患者必要时可采取透析疗法以排除体内积水。
二、钾的异常
人体内钾的分布98%在细胞内，细胞外液中钾量较少，血清钾正常值为3.5～5.5mmol/L，但生理作用非常重要。钾的异常分为低钾血症和高钾血症，以低血钾为常见。
(一)低钾血症
血清钾低于3.5mmol/L时，称为低钾血症。
1.病因
(1)摄入不足：如手术后长期禁食，补钾又不够，而肾脏排钾并不减少。(2)损失过多：如频繁呕吐，长期胃肠道吸引，胃肠道瘘等，都会丢失大量钾离子。长期应用皮质激索或应用大量利尿剂后，尿钾排出过多，也可造成缺钾。此外，碱中毒时H+浓度降低，肾小管分泌H+减少，敝K+、Na+交换占优势，K+排出增加可引起低钾。(3)分布异常：当葡萄糖合成糖原时，钾离子也随之转入细胞内。静脉输入大量葡萄糖液，尤其是与胰岛素合用.而未补充钾盐者，血钾浓度可能降低。
2.临床表现钾与能量代谢关系密切，缺少时将引起神经一肌肉应激性降低和心功能障碍。最早表现为肌无力，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌；有时可有吞咽困难。更后可有软瘫、踺反射减退或消失；病人可有腹胀(胃肠平滑肌麻痹)；心脏受累可有第一心音低钝，心律失常、出现异位兴奋灶，心电图早期T波变平或倒置，继而S～T段降低、QT间期延长，若发现U波，则有确诊价值；病人表情淡漠、定向力丧失，重者昏迷；低血钾时，因K+由细胞内代偿性移出细胞外，而H+则进入细胞内，故常合并碱中毒；另一方面为了保存K+，肾主要以H+换Na+，又可出现反常性酸性尿。
3.诊断
(1)可有吞咽困难，以致发生呛咳。腱反射减退或消失。
(2)消化道表现，病人有口苦、恶心、呕吐、腹胀、便秘和肠麻痹等症状。
(3)心电图改变为早期出现T波降低或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。但不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症的存在，病人不一定出现心电图改变。
(4)可根据病因和临床表现作出低钾血症的诊断。一般不宜等待心电图显示出典型改变后，才肯定诊断。血清钾测定常有降低。
4.治疗积极处理引起低钾血症的病因，同时积极补钾。临床上判断缺钾的程度很难，通常是采取分次补钾，边治疗边观察的方法。能口服的患者首先考虑口服补钾，但外科病人常无法口服钾剂，多需经静脉补给。每日补钾量为3～6g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含氯化钾量不宜超过3g，溶液应缓慢滴注，输入量应控制在1.5g/h以下。休克病人，应先输给晶体液及胶体液尽快恢复血容量，待尿量超过40ml/h后，再静脉补钾。
(二)高钾血症
血清钾超过5.5mmol/L时，即称高钾血症。
1.常见原因有
(1)进入体内(或血液内)的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾过多以及大量输入保存期较久的库血等；
(2)肾排钾功能减退，如急慢性肾衰以及应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶等；(3)细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤以及酸中毒等。
2.临床表现
高血钾对神经肌肉和心血管的毒害较低血钾严重，临床表现有：
(1)四肢乏力，重者软瘫(先躯干后肢体)、呼吸肌麻痹而窒息；
(2)刺激神经末梢，导致血管收缩，引起类似缺血的症状，如全身麻木感、手指苍白及厥冷等；
(3)心跳弱慢而不规则(传导阻滞)，心肌可能停搏于舒张期而突然死亡。
3.治疗
高钾血症有心搏骤停的危险，故应提高心肌的应激性以对抗心律失常。紧急处理应禁钾、降钾、抗钾、排钾、抗酸、抑制迷走神经(用阿托品)消除传导阻滞。
(1)抗心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml静注。钙钾拮抗、缓解钾离子对心肌的毒害，提高心肌应激性。必要时重复给药。
(2)降低血清K+浓度
①使K+暂转入细胞内：a注射5%NaHC03250ml；b25～50%GS100～200ml，按4g糖加入1u胰岛素、静脉滴注，3～4小时后重复给药；c以10%葡萄糖酸钙或5ÊCl210ml缓慢静注，必要时重复使用。
②应用阳离子交换树脂每日口服4次，每次15g。同时口服山梨醇或甘露醇导泻。
③透析疗法：有腹膜透析和血液透析。临床上常用血液透析。
