第四章围手术期处理
第一节手术前准备的目的和内容
一、目的
手术前准备的目的是：
1.了解病人的全身情况，估计病人对手术的耐受力，在注意外科疾病的同时，还要注意可能影响整个病程的各种潜在因素。
2.手术前准备和手术轻重缓急、范围大小有密切关系。手术性质大致分三类：择期手术；限期手术；急症手术。
二、内容
(一)一般准备
自患者入院到开始施行手术称为手术前期。要求尽快明确诊断，查清重要器官功能，拟定手术方案，并采取多种措施改善病人身体状况，以增强其对手术的耐受能力。
1.心理准备
涉及患者、家属和所在单位，以及医务人员三个方面。医务人员耐心向患者讲明手术的必要性和相对把握性，打消面对手术可能带来的痛苦、生理缺陷、危险性及沉重的经济负担所带来的紧张、悲观等情绪和顾虑，以使其在术中、术后与医护人员密切配合。医务人员如实地向家属或工作单位负责人交待病情、手术计划、疗效预测、术中及术后可能发生的危险，按规定请患者的直系亲属履行签字手续，必要时请医院领导、麻醉师、病室护理人员，进行术前讨论，作出相应的决定。
2.生理准备
(1)改善全身情况：纠正各种紊乱；高热的适度降温；营养不良的供给高热量、高维生素饮食；时间紧迫的可用静脉营养，必要时输血。
(2)皮肤准备：术前一日，修剪指(趾)甲、理发、洗澡、更换衣裤、术区剃毛；骨科无菌手术要求术前3日开始备皮，每天以碘酊、酒精消毒术区皮肤一次，并用无菌敷料包扎，术日晨或前日剃毛。
(3)胃肠准备：全麻或硬膜外麻的患者及腹内手术者术前禁食12小时，禁饮4小时；胃肠手术者，术前1日改全流食，进手术室前插胃管，大手术或有便秘习惯者，术前晚服轻泻剂或术日清晨灌肠。
(4)测血型、备血及药物过敏试验：术前1日作青霉素、链霉素及普鲁卡因皮试；需输血者验血型、作交叉配血试验并备足血。
(5)适应性训练：如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咳痰方法，术前两周起停止吸烟。
(6)其它：术前一天或当日早晨检查一次病人，如有发热或女病人月经来潮，应延迟手术日期；手术前夜给以镇静剂，保证睡眠充分；进手术室前排空尿液或留置导尿管；术前取下活动假牙。
(二)特殊准备
1.高血压术前重点是降压治疗，应使血压控制在23.9/13.3kPa(180/100mmHg)以下时，方可考虑手术。抗高血压药一般主张均应用到手术日晨，因停药后的反跳现象更难处理。
2.糖尿病对中、重度糖尿病患者术前宜用胰岛素控制血糖，胰岛素用量可根据尿糖定量或定性检查结果估算。如按2g尿糖用1u胰岛素或每一个“+”用4u胰岛素。术前以维持尿糖“+”为宜，避免因胰岛素过多而发生低血糖。
3.心脏疾病长期应用利尿剂和低盐饮食的患者，常有低钠和低钾血症，术中易发生心律失常和休克，术前应予纠正。同时要注意纠正贫血和控制心律失常，妥善掌握好洋地黄的使用。心绞痛者应在2～3日内无发作，心肌梗塞后须经半年无明显症状，在心律比较正常时才适宜手术。
4.肝脏疾病术前要改善患者营养状况，给予高碳水化合物、高蛋白饮食，补充多种维生素，特别是维生素K，提高血浆蛋白量，避免使用可能损及肝的红霉素、四环素等抗生素。肝功能损害较重的患者，要强调保肝治疗。
5.慢性呼吸系统疾病着重治疗气管系统炎症，减轻其阻塞与感染，可选用有效抗生素控制感染，口服祛痰药物，应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张药，蒸汽或雾化吸入，体位引流排痰等。
6.肾脏疾病改善肾功能状况，避免使用血管收缩剂和对肾脏有明显损害的药物等。
7.营养不良蛋白质缺乏往往伴有血容量减少，因而耐受失血、休克的能力降低。蛋白质缺乏也常引起组织水肿，影响愈合。营养不良的患者，容易并发严重脓毒性感染，应尽可能给予补充，最好能达到氮正平衡。
8.肾上腺皮质功能不足除慢性肾上腺皮质功能不足患者外，正在应用激素治疗或在6～12个月内曾用激素治疗超过1～2周者，肾上腺皮质功能可能受到不同程度的抑制，应术前2日开始，给用氢化可的松，每日100mg；第三日即手术当天，给用300mg。在手术过程中，出现低血压者，可静脉注射100mg。手术后每日100～200mg，直至手术性应激过去后，便可停用。
