第三部分内科学基础(诊断学)
1.问诊
问诊内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史十项。主诉是病人感觉最痛苦或最主要的一个或两到三个症状或体征及其经过时间，也就是病人就医的原因。现病史指疾病发生、发展至就诊的全过程。
2.临床常见症状
体温超过正常范围称为发热。发热分感染性和非感染性。内热源是主要的致热物质。临床上据发热程度分低热、中度热、高热和超高热。发热常见热型有：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。疼痛可分头痛、胸痛、腹痛。头痛是常见症状，病因复杂，临床表现各异。胸痛由胸壁、胸膜、胸内脏器病变引起的。急性腹痛常由腹腔内脏器急性炎症、阻塞、扭转、破裂或血管栓塞及腹膜炎症等引起。慢性腹痛多由腹腔脏器慢性疾病、炎症、肿瘤、寄生虫及腹膜炎症等引起。过多的液体聚于组织间隙为水肿;可分为全身性和局限性。全身性水肿有心源性、肾源性、肝源性、营养不良性等;局限水肿原因为局部静脉回流受阻、毛细血管壁渗透性增加和淋巴回流受阻。咳嗽是咽、气管黏膜、胸膜受刺激所致。咳痰是伴随咳嗽向外排出痰液的动作，咳痰的量、性质、颜色、气味及黏稠度对病因诊断有意义。.咯血的原因为支气管、肺、心脏、血液系统疾病引起;咯血病因复杂，临床上多见的疾病是肺结核、支气管扩张、肺脓肿和支气管癌。呼吸困难分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难和中毒性呼吸困难;呼吸困难主要见于呼吸和循环系统疾病。当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过59/100mL，即皮肤、黏膜出现发绀;引起发绀的原因有血液中还原血红蛋白量增多和血液中含有异常血红蛋白的衍生物，临床表现不一。心悸可为生理性、病理性或神经官能症;引起心悸的病因有心脏搏动增强、心率改变、心律失常及心脏神经官能症。恶心不一定有呕吐，呕吐分中枢性和反射性两大类。上消化道出血，血液经口腔呕出者为呕血;呕血最常见疾病是消化性溃疡、肝硬化、食道胃底曲张静脉破裂及急性糜烂性胃炎;一般呕血均伴有黑便。肠道黏膜分泌增加、肠腔内渗透压升高、吸收障碍、肠蠕动加快是发生腹泻的主要机理，通常有多种因素存在。急性腹泻具有起病急、排便次数多、量大、呈稀便的特点，常伴有腹病或里急后重。血液中胆红素浓度增高，致皮肤、黏膜染黄称黄疸，临床上分溶血性、肝细胞性与阻塞性黄疸三类。高级神经中枢活动受限处于抑制状态称为意识障碍;临床上分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。
3.体格检查
体格检查的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊和听诊。一般状态检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、意识状态、面容与表情、体位及步态等。皮肤颜色苍白、发红、发绀和黄疸等。皮疹常见者有斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹及结节。淋巴结肿大常见原因为一般炎症、结核、转移癌、淋巴瘤、淋巴性白血病等。头部畸形的人小颅、巨颅、方颅。瞳孔检查时注意瞳孔大小和形态，两侧是否对称。检查鼻有无畸形及鼻翼煽动，鼻道是否通畅，有无脓血分泌物，副鼻窦有无压痛。颈部检查包括：颈部外形与活动，颈部血管、甲状腺、气管及颈部是否强直。脑壁检查内容有静脉、肿胀、皮下气肿及压痛。胸膜摩擦感是病理性的，正常肺部叩诊清音。心尖搏动应注意位置、范围、强弱、频率及节律的改变。应注意震颤的部位、时期及其临床意义。听诊心脏首先应注意听到几个心音以及各个心音的变化，然后注意有无附加音及杂音。肝颈静脉回流呈阳性，发生于右心功能不全和心脏压塞症，是心源性肝肿大的特征。奇脉是诊断心包积液和缩窄性心包炎的重要依据，是心脏压塞的重要体征之一。腹部隆起有全腹性及局限性两种。触诊腹部肿物应注意其部位、大小、表面形态、压痛、移动度、搏动感性质以及黏连与附近脏器的关系。肛门及直肠以视诊为主，并辅以触诊。脊柱检查包括弯曲度、活动度、压痛与叩击痛检查。脊柱病变表现形式为疼痛、姿势异常和运动障碍。疼痛、畸形、运动障碍和异常运动是四肢检查的要点。肌张力是静息状态下肌肉的紧张度。常用的共济运动检查方法有：指鼻试验、指指试验。罗母伯格试验、跟—膝—胫试验。常用的深反射检查有膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、踝阵挛等。脑膜刺激征检查有颈强直、克匿格征、坐位低头试验、拉赛格征、抬颈试验。
4.实验室及其他辅助检查
红细胞的形态异常、数目异常均可导致疾病。中性粒细胞增多见于急性感染、中毒、恶性肿瘤及白血病、急性大出血以及心肌梗塞。淋巴细胞增多见于病毒感染的疾病及某些血液病等。血沉增高见于结核、结缔组织病及恶性肿瘤。凝血时间延长主要见于内源性凝血活酶生
成障碍。凝血酶原时间延长，主要见于先天性凝血因子缺乏的疾病。尿液的理学检查包括：尿量、尿色、透明度、酸碱反应、比重。病理蛋白尿包括肾|生蛋白尿、非肾性蛋白尿、特殊性蛋白尿。生理性蛋白尿包括：功能性蛋白尿、体位性蛋白尿、摄食性蛋白尿。粪便潜血阳性主要见于消化道出血。浆膜积液分为漏出液和渗出液。白蛋白与球蛋白之比为1.5---2.5：1，球蛋白增加常由SLE、黑热病引起，白蛋白减小常由慢性肝损害、肾病、消耗性疾病引起。胆红素代谢障碍可导致黄疸。血清电解质的测定包括对血清钾、血清氯化物、血清钠、血清钙、血清无机磷、血清镁、血清锌、血清铁、血清铁蛋白测定。血液pH增高见于碱中毒，降低见于酸中毒。心脏早搏有房性、交界性和室性。多源性早搏指同一导联早搏状态与联律间期均不同。室扑有较规则的正弦曲线波，室颤有大小、形态、间距极不规则的室颤波。心电图诊断包括心律、心电轴、心电图是否正常三项。典型的预激综合征的心电图以短、精、宽为特点。
5.内科常用的诊断技术.
胸膜腔穿刺的部位一般在肩胛角线第7～8肋间，腋中线第6、7肋间或腋前线第5肋间。腹腔穿刺的部位有三处：脐与左髂前上棘连线的中、外l/3交界处;侧卧位可取经脐水平线与腋前或腋中线交界处;坐位可取脐与耻骨连线中点稍偏左或偏右l～1.5cm处。腰椎穿刺术一般选腰3～4间隙，必要时可取腰4～5或腰2～3间隙。骨髓穿刺的部位有：骼前上棘穿刺点在骼前上棘后1～2cm处，骼后上棘穿刺点在骶椎两侧，臀部上方突出处：腰椎棘突处;胸骨穿刺点在胸骨柄处。中心静脉压正常值为0.49～1.18kPa(50～120mmH20)，用测压装置测定中心静脉压。导尿术：手术者戴手套，以左手持阴茎或分开小阴唇，右手持镊子将涂有液体石蜡的导管缓慢插入尿道。胃液采集术：抽胃液前一天晚9时禁食，次晨空腹插管，病人取坐位，胸前铺胸巾，手拿弯盘接唾液及呕吐物。十二指肠引流术：在术前病人禁饮食l2h，一般多在晨间进行。将消毒的十二指肠引流管经口插入胃内，并将胃内容物全部抽出。
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