�м�����ʦ

第二节  人身意外伤害保险的保险责任

一、保险责任的内容及特征

1．人身意外伤害保险保险责任的内容

人身意外伤害保险保险责任的基本保障项目：

①意外死亡给付；

②意外残疾给付。

在实践中，包括意外医疗费给付；从理论上讲，还包括误工保险给付。但在我国目前的保险实践中，有关人身意外伤害保险误工保险的规定很少。

2．人身意外伤害保险保险责任的特征

根据我国《保险法》，人身保险包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险三类。

（1）人寿保险的类别

人寿保险包括生存保险、死亡保险、两全保险三种基本的类别。

①生存保险是以被保险人于保险期满或达到某一年龄时仍然生存为保险金的给付条件；

②死亡保险是以被保险人在保险期限内死亡为保险金的给付条件；

③两全保险则无论被保险人在保险期内死亡或保险期满时生存都可领取保险金。

（2）人身意外伤害保险与死亡保险、两全保险保险责任的区别

人身意外伤害保险与死亡保险、两全保险保险虽都包括死亡保险金的给付，但具体保险责任是有区别的。

①人身意外伤害保险的保险责任是被保险人因遭受意外伤害而导致的残疾或死亡，不负责因疾病所导致的残疾或死亡；

②死亡保险的保险责任则是被保险人困疾病或意外伤害事件所导致的死亡，不负责意外伤害引起的残疾；

③两全保险的保险责任是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡以及被保险人生存到保险期限期满。

三者之间的关系表示见图11-1。

图11-1  意外险、死亡保险和两全保险的保险责任示意图

二、人身意外伤害保险保险责任的构成

1．保险责任的构成

人身意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成：

（1）被保险人在保险期间遭受了意外伤害

被保险人在保险期间遭受了意外伤害是构成人身意外伤害保险保险责任的首要条件。

①有主观上的意外，且有伤害的客观事实发生；

②意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的，而不是精神、权利等方面的侵害；

③保险期限是在保险合同中明确约定的保险效力起始、终止的日期。

（2）被保险人在责任期限内死亡、残疾或支付医疗费用

被保险人在责任期限内死亡、残疾或支付医疗费用是构成意外险的保险责任的第二项必要条件。

①被保险人死亡或残疾

a．在意外伤害险等险种中，适用法律意义上的“死亡”。

在法律上发生效力的死亡有两种情况：

Ⅰ．生物学死亡，即心跳和呼吸停止，机体即进入死亡。

Ⅱ．宣告死亡，即法律上设立的死亡制度，是按照法律程序推定的死亡。

b．人身意外伤害保险所指的残疾是因意外伤害事故直接造成的被保险人机体损伤，遗留组织器官的缺损或功能障碍。在意外险中，通过治疗或自身修复在180天内未遗留组织器官缺损或功能障碍的不属于残疾。

②保险期限内的意外伤害所致死亡、残疾或支付医疗费用发生在责任期限之内

责任期限是意外险和健康保险特有的，是指被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间里如果发生了死亡、残疾等保险事故的，意外险保险人仍然承担保险责任。在意外险保单中规定责任期限，有利于判定意外伤害与死亡、残疾或就医之间的因果关系。

（3）意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因

意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因是构成意外险承保条件的第三项必要条件。

①意外伤害是直接原因

意外伤害是直接原因是指意外伤害事故直接造成被保险人死亡、残疾或就医治疗而增加额外开支，此时，保险人应按合同约定给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金。

②意外伤害是近因

意外伤害是近因是指意外伤害是导致死亡、残疾或就医治疗的初原因，此时，保险人承担给付责任。近因是指引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的因素。

③意外伤害是诱因

意外伤害是诱因是指意外伤害诱发被保险人原有的疾病发作、恶化，造成被保险人死亡、残疾或就医治疗，此时，意外险保险人一般是比照身体健康者遭受此种意外伤害可能产生的后果进行给付。

2．保险责任的确认

意外险保险人的保险责任是遵循着如下思路来确认的：

（1）确认被保险人身体有无遭受外来伤害的事实

①确定是否有伤害的事实存在，即是否有死亡、残疾或其他需要治疗的事件发生；

②如果确定已发生了伤害，要判明受伤害人是否是被保险人，合同是否在效力期间内；

③如果都是肯定的，要判别造成伤害的原因是否来自外界。

只有来自外界的致害物的侵害、并对被保险人的身体造成侵害事实的，才认为构成伤害，否则不属于意外险保险责任。

（2）确认被保险人所受伤害是否源自意外

①推断是否是被保险人的故意行为，如果不是，再讨论伤害能否为被保险人所预测得到。

②如果伤害无法预测得到，就构成意外伤害；如果可以预见，就分辨是否被保险人因疏忽而未预见。

③如果是被保险人因疏忽而未预见，构成意外伤害；否则，讨论被保险人不躲避伤害的原因。

④如果是来不及躲避，构成意外伤害；如果是因为法律、职责的规定不得躲避或是出于道义、公德等高尚的动机甘冒风险，视为意外伤害。其他的情况则一般不认定为“意外伤害”。具体分析流程如图11-2所示。

图11-2   确定意外伤害流程示意图

点击查看该系列笔记汇总：2016年中级经济师保险专业核心考点汇总

相关推荐：

2016年经济师保险经济专业解析

2016年中级经济师保险考试大纲

2016年中级经济师保险经济知识点汇总