本人保证所填信息真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述、隐瞒重要陈述等问题，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果，并为此后果承担责任；所属机构负有对本表内容进行审查的责任。
注： 1、本表由申请人认真填写后上交所在机构。
2、份证及照片扫描件需另行制作上交。
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责编:liyan
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