(××××)××法委赔通字第××号
××××(赔偿请求人姓名或名称):
你(或你单位)因……(申请赔偿的案由)申请……(赔偿义务机关名称)赔偿一案,于××××年××月××日向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。经审查认为,你(或你单位)的赔偿申请作出赔偿决定。经审查认为,你(或你单位)的赔偿申请不符合《中华人民共和国国家赔偿法》第××条规定的条件,(需写明理由的,写明理由)决定不予受理。
特此通知
××××年××月××日
(院印)
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