(××××)××法委赔监字第××号
××××(申请人姓名或名称):
你(或你单位)为……(案件名称)一案,对××××人民法院(或×××人民法院赔偿委员会)××字第××号××决定不服,以……(申诉的主要理由)为由,向本院赔偿委员会提出申诉。
本院赔偿委员会经审查认为,原决定在认定事实和适用法律方面是正确的,……(针对申诉的主要论点讲道理,说服教育)。
原决定正确,你对该案的申诉理由不能成立。
特此通知。
××××年××月××日
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