()ХХ字第ХХ号
根据ХХ省ХХ市公安机关的证明,兹证明ХХ国公民(或无国籍人)ХХ(中译名为ХХ)(男或女,ХХ年Х月Х日出生)于ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日在ХХ国驻华大使馆(或驻中华人民共和国总领事馆)工作期间未曾受过中国司法机关的刑事处分。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员(签名)
ХХ年Х月Х日
注:1、本证明适用于外国驻华使领馆不享有外交豁免权的工作人员。
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