(××××)×刑×字第××号
罪犯……(写明姓名和案由)一案,已经本院审理终结,于××××年××月××日作出(××××)×刑×字第××号刑事判决(或裁定),已经发生法律效力。其中判处被告人×××罚金人民币××元部分,在执行期间,由于……(写明罪犯遭遇不能抗拒的灾祸等具体情况),缴纳罚金确有困难。经罪犯本人提出申请,本院查证属实。依照……(写明对罪犯×××减少或免除罚金的具体内容)。
本裁定送达后即发生法律效力。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ×××