陕西省申请教师资格人员体检表
（2012年修订）
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姓 名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 日 |
半身一寸 （教师资格认定 | |||||||||||
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身份证号 |
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民族 |
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婚否 |
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联系电话 |
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工作单位或 |
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现住所及通讯处 |
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既往病史 |
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等 | ||||||||||||||||
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以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核。 | |||||||||||||||||
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五 官 科 |
眼 |
视力 |
左 |
色盲 |
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医师签字 | |||||||||||
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右 | |||||||||||||||||
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矫正 |
左 |
其他眼病 |
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右 | |||||||||||||||||
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耳 |
听力 |
左 米 |
耳疾 |
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医师签字 | ||||||||||||
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右 米 | |||||||||||||||||
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口鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦 |
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口吃 |
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咽喉 |
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唇颚 |
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门齿 |
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颜面部 |
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其他 |
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外
科 |
身高 |
公分 |
体重 |
公斤 |
医师签字 | ||||||||||||
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淋巴 |
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皮肤 |
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四肢 |
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甲状腺 |
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关节 |
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胸廓 |
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外貌 |
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脊柱 |
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平跖足 |
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其他 |
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