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山东省申请教师资格人员体格检查表
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| 一寸照片 | ||||||||||||||||||
姓 名 |
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既往病史 | 肝炎 |
| 主检医师意见：
签名： | |||||||||||||||||||||||||||
结核 |
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皮肤病 |
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性传播性疾病 |
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精神病 |
| 本人签名： | ||||||||||||||||||||||||||||
其他 |
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眼科 | 裸眼视力 | 右： | 矫正视力 | 右：矫正度数 | 检查者 | 医师意见：
签名： | ||||||||||||||||||||||||
左： | 左：矫正度数 | |||||||||||||||||||||||||||||
色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查： | 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||
眼病 |
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内科 | 血压 | / kpa | 检查者 | 医师意见：
签名： | ||||||||||||||||||||||||||
发育情况 |
| 心脏及血管 |
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呼吸系统 |
| 神经系统 |
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腹部器官 | 肝 脾 肾 | |||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 |
| 医师意见：
签名： | |||||||||||||||||||||||
皮肤 |
| 面部 |
| 关节 |
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脊柱 |
| 四肢 |
| 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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耳鼻喉 | 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 检查者 |
| 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||
嗅觉 |
| 检查者 |
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耳鼻咽喉 |
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口腔科 | 唇腭 |
| 是否口吃 |
| 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||
牙齿 | （齿缺失——————+——————） | |||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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胸透 | 胸部透视 | 医师意见： | 签名： | |||||||||||||||||||||||||||
若胸透异常，则进行胸片检查 | 检查结果: | 医师意见： | 签名： | |||||||||||||||||||||||||||
肝功 | 肝脏功能 | 医师意见： | 签名： | |||||||||||||||||||||||||||
若转氨酶异常，需进一步明确诊断 | 检查结果： | 医师意见： | 签名： | |||||||||||||||||||||||||||
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员） | 淋球菌 |
| 主检医师意见：
签名： | |||||||||||||||||||||||||||
梅毒螺旋体 |
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妇科 | 滴虫 |
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外阴阴道假丝酵母菌 |
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体检 | 主检医师签名： | |||||||||||||||||||||||||||||
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。
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