【点击下载>>
吉林省申请教师资格人员体格检查表.doc】
吉林省申请教师资格人员体格检查表下载
身份证号码 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 照片 | ||||||||||||||||||
姓 名 |
| 主检医师意见：
签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
性别 |
| 出生年月 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
既往病史 | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼科 | 裸眼视力 | 右： | 矫正视力 | 右：矫正度数 | 检查者 | 医师意见：
签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||
左： | 左：矫正度数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查： | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
内科 | 血压 | / kpa | 检查者 | 医师意见：
签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||
发育情况 |
| 心脏及血管 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
呼吸系统 |
| 神经系统 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 脾 肾 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 |
| 医师意见：
签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||
皮肤 |
| 面部 |
| 关节 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
脊柱 |
| 四肢 |
| 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 检查者 |
| 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||
嗅觉 |
| 检查者 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇腭 |
| 是否口吃 |
| 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||
牙齿 | （齿缺失——————+——————） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
胸部透视 医师签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝脏功能 |
| 体检结论 |
主检医师签名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
主检医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
