附件2
海南省申请教师资格人员体检表（2014年修订）
姓名 |
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年龄 |
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性别 |
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民族 |
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一寸照片 | |
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籍贯 |
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工作 |
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联系 |
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既 往 病 史 |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 | ||||||||
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眼 |
裸眼 |
右： |
矫正 |
右：矫正度数 |
检查者： | ||||
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左： |
左：矫正度数 | ||||||||
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色觉检查 |
彩色图案及彩色数码检查： |
检查者： | |||||||
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眼病 |
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内 |
血压 |
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检查者： | ||||||
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发育情况 |
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心脏及血管 |
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检查者： | |||||
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝： 脾： 肾： | ||||||||
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其他 |
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外 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
检查者： | ||||
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皮肤 |
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面部 |
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颈部 |
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检查者： | |||
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脊柱 |
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四肢 |
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关节 |
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其他 |
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耳喉鼻科 |
听力 |
左耳 米，右耳 米 |
嗅觉 |
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检查者： | ||||
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耳鼻咽喉 |
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检查者： | |||||||
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口 |
唇腭 |
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是否 |
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检查者： | ||||
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牙齿 |
（齿缺失——————+——————） | ||||||||
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其他 |
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胸部透视 |
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检查者： | |||||||
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肝功能检验 |
转氨酶： |
检查者： | |||||||
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体检 |
主检医师签名： |
体检医院 |
体检医院盖章： 年 月 日 | ||||||
注:1. “既往病史”一拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定，经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面。
