辽宁省申请幼儿园教师资格人员体检表
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姓名 |
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年 龄 |
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性别 |
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婚否 |
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民族 |
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相 | |||||
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籍贯 |
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现住所 |
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联系电话 |
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既 往 病 史 |
本人签字： | ||||||||||||||
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以上栏目由申请人填写 | |||||||||||||||
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五 官 科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正 |
右 |
矫正 |
右 |
医师意见 签名 | ||||||||
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左 |
左 |
左 | |||||||||||||
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辨色力 |
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眼病 |
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听力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
医师意见 | ||||||||||||
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耳 疾 |
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鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻窦 |
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医师意见 签名 | ||||||||||
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面部 |
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咽喉 |
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口腔唇腭 |
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齿 |
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其他 |
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医师签名 | |||||||||||||
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外 科 |
身高 |
公分 |
体重 |
公斤 |
医师意见
签名 | ||||||||||
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淋巴 |
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脊柱 |
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四肢 |
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关节 |
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皮肤 |
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颈部 |
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其他 |
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内 科 |
血 压 |
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医师意见
签名 | ||||||
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心脏及血管管 |
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呼吸系统 |
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腹部器官 |
肝 |
脾 |
其 他 | ||||||
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神经及精神 |
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妇科检查 |
滴 虫 |
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念 球 菌 |
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医师签名 | |||||||
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胸部透视 |
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医师签名 | |||||||
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化验检查 |
肝功 |
血糖 |
淋球菌 |
梅毒螺旋体 |
医师签名 | ||||
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体检结论
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负责医师签字: | ||||||||
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体检医院 意 见 |
体检医院公章 | ||||||||
说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
