☆ ☆☆☆☆考点4：磺胺类药
【药动学】
1.吸收。易吸收的磺胺类药口服后主要在小肠上段吸收，短、中效类口服后2.4h血药浓度达高峰，长效类约需4～6h血药浓度达高峰。肠道内难吸收的磺胺类药，仅少部分吸收，在小肠下段及结肠中保持高浓度，经解离恢复游离氨基后而发挥抗肠道感染作用。
2.分布。吸收后一部分与血浆蛋白疏松结合，结合率约在25%～95%，结合后能逐渐释放游离型磺胺类药，因而不影响药物疗效，但能影响药物的分 布与排泄。磺胺类药广泛分布于全身各组织和体液中，还可通过胎盘进入胎儿体内。多种磺胺类药（如SD、SA和SMZ）能自由地通过细胞膜而进入细胞内。磺 胺类药在肝、肾中含量较高，在神经、肌肉及脂肪组织中含量较低。某些磺胺类药如SD、SMZ与血浆蛋白结合少，脑膜通透性好，能通过血脑屏障，分布到脑脊 液中，进入脑脊液量达血药浓度的40%～80%，因此可治疗流行性脑脊髓膜炎，成为首选药。磺胺类药也可渗入胸腔、腹腔、滑膜腔和眼房中。
3.转化和排泄。磺胺类药在血中保持原形，一部分在肝中被乙酰化；尚有一部分在肝中与葡萄糖醛酸结合，大部分从肾小球滤过，小部分经肾小管分泌。 各种磺胺类药的乙酰化程度和乙酰化物的溶解度不同，但一般溶解度都较小，易在肾小管中析出结晶，引起泌尿系统的不良反应。少数磺胺类药可自胆汁、乳汁、唾 液、支气管中排出。难吸收磺胺类药则主要经肠道排出。
【抗菌作用】 磺胺类药抗菌谱较广。革兰阳性菌高度敏感的有肺炎球菌和溶血性链球菌，中度敏感的有葡萄球菌和产气荚膜杆菌等。革兰阴性菌中，高 度敏感的有脑膜炎球菌、淋球菌、鼠疫杆菌、流感杆菌、肺炎杆菌、伤寒杆菌等。磺胺嘧啶银及磺胺米隆局部应用可抗绿脓杆菌感染。此外，磺胺类药物对衣原体、 少数真菌、少数原虫也较敏感，但对螺旋体、支原体、病毒感染无效。对立克次体不仅无效，反而能刺激其生长。
磺胺类药主要是抑制细菌生长繁殖，最终杀灭细菌还要依靠机体的防御功能。细菌在生长繁殖过程中需要叶酸参与。与人和哺乳动物细胞不同，对磺胺敏感 的细菌不能直接利用周围环境中的叶酸，只能利用对氨基苯甲酸（PABA）和二氢蝶啶及L-谷氨酸，在细菌体内经二氢叶酸合成酶催化合成二氢叶酸，再经二氢 叶酸还原酶的作用形成四氢叶酸及活化四氢叶酸。后者系一碳单位的传递体，在嘌呤及嘧啶核苷酸的合成过程起着重要作用。磺胺药的结构与PABA相似，二者竞 争与二氢叶酸合成酶结合，抑制了后者活性，妨碍二氢叶酸的合成从而影响叶酸的生成，抑制细菌生长繁殖。
【临床应用】
1.流行性脑脊髓膜炎。因脑膜炎双球菌对磺胺类药高度敏感，而且SD与血浆蛋白结合率低，药物分子小，易进入脑脊液，浓度高，疗效好。一般口服， 重症用其钠盐深部肌注或缓慢静注。流行期可选长效制剂，如磺胺间甲氧嘧啶（SMM）或磺胺多辛，对疗效不显著者可改用青霉素或氯霉素。
2.呼吸道感染。对溶血性链球菌、流感杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起的咽峡炎、扁桃体炎、支气管炎及肺炎等，可先用磺胺甲 唑（SMZ），并常与甲氧苄啶（TMP）合用，增强疗效。
3.泌尿道感染。由大肠杆菌、变形杆菌等引起的急性泌尿道感染可选用尿中游离浓度高的磺胺类药。一般用磺胺异 唑，因其排泄快，乙酰化率低，易溶 于水，尿中浓度高，不需同服碳酸氢钠，抗菌力强。也可用SD或SMZ，但需加服等量碳酸氢钠，以增加药物溶解度，也可加用TMP.
4.伤寒。可选用磺胺甲 唑加TMP.
5.鼠疫。可选用磺胺嘧啶加链霉素。
6.肠道感染。一般肠道感染，可口服肠道内难吸收的酞磺胺噻唑或琥珀酰磺胺噻唑；也可用于肠道手术前准备，防止手术后感染。严重的志贺菌痢，则应用易吸收磺胺药，如磺胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶等或用抗生素治疗。柳氮磺吡啶可用于溃疡性结肠炎。
7.局部软组织或创面感染。由溶血性链球菌引起的丹毒、疔、痈、蜂窝组织炎等口服SMZ、SD、SMM等也有较好的疗效。创面感染可选用磺胺嘧啶银，主要用于绿脓杆菌创面感染。
【不良反应】
1.泌尿系统的损害。原形磺胺及乙酰化磺胺主要经肾排泄，在尿中浓度较高，其溶解度又较低，尤其偏酸性的尿液，可在肾盂、输尿管或膀胱内析出结晶，产生刺激和阻塞，引起结晶尿、血尿、管型尿、尿痛、尿少甚至尿闭。
2.过敏反应。少数病人可出现皮疹、光敏性皮炎、药热等，一般不严重，停药后可逐渐恢复，个别病人有严重的剥脱性皮炎、结节性多发性动脉炎或多形性红斑。机制不清，可能为变态反应，磺胺药之间有交叉过敏反应。
3.造血系统反应。长期用药，可能抑制骨髓而出现白细胞减少症，偶见粒细胞缺乏症、血小板减少症或再生障碍性贫血，用药期间应定期检查血常规。先天性缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的病人，服药后可致溶血性贫血。
4.其他。对新生儿特别是早产儿易引起黄疸，此乃与胆红素竞争血浆蛋白，而使胆红素游离，妨碍其转运及代谢的结果。也可通过胎盘进入胎儿体内，产 后也可出现新生儿黄疸；有1%～2%的病人可出现头昏、恶心、呕吐、疲倦、萎靡、失眠、耳鸣等症状，服药期间应避免高空作业及驾驶。
☆ ☆☆考点5：磺胺嘧啶（SD）
【药动学】 本品口服易吸收，3～4h血药浓度达峰值，血浆t1/2为10～13h.抗菌作用强，血浆蛋白结合率低，易透过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浆浓度的40%～80%.
【药理作用】 本品为治疗全身感染的中效磺胺，抗菌谱广，对大多数革兰阳性菌和阴性菌均有抑制作用，对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性链球菌的抑制作用较强，能通过血脑屏障渗入脑脊液。
【临床应用】 磺胺嘧啶为治疗脑脊髓膜炎的首选药物，也用于治疗尿路感染。因其易在尿中析出结晶，故应同服等量的碳酸氢钠碱化尿液，多饮水，以减少结晶对肾脏的损害。
【不良反应】 有时有恶心、呕吐、眩晕等；严重反应可有粒细胞减少、血小板减少、血尿、过敏性皮疹，偶致剥脱性皮炎；可致肝、肾功能损害等。
【禁忌症】 有可能致畸胎，孕妇禁用。
