药理学第二十二章利尿药和脱水药(考前辅导)

  掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的药理作用、临床应用及主要不良反应。
    熟悉各类常用药物及主要作用部位。
    了解利尿药的分类。
    第一节 利尿药的作用部位和分类 
    利尿药是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收和促进它们排泄的药物。 
    分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 主要作用部位
    Na＋ K＋ CI－ （滤过钠量％） 
    高效类 (呋喃苯胺酸) +++ ++ +++ ～23 髓袢升支粗段 
    髓质和皮质部
    利尿酸 +++ + +++ ～23 同上
    中效类 噻嗪类 ++ + +++ ～8 髓袢升支类粗段 
    皮质部
    低效类 螺内酯 + - + ～2 远曲小管和集合管
    氨苯喋啶 + - + ～2 同上 
    第二节 常用的利尿药
    一、强效利尿药
    有：呋喃苯胺酸(速尿，Furosemide)、利尿酸和布美他尼
    [作用]
    主要抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对CI－的主动再吸收和Na＋的被动再吸收,肾脏稀释功能降低；另一方面由于再吸收到髓质间液的NaCI减少,髓质高渗状态降低 ,尿的浓缩功能受抑制,结果集合管尿液中水的再吸收减少，而产生利尿作用。
    [应用]
    1、心、肝、肾性各类水肿，多用于其它利尿药无效的各种顽固性水肿。
    2、急性肺水肿和脑水肿：常用速尿，速尿通过利尿和扩张血管 ,减少血容量和细胞外液，进而减少回心血量。
    3、预防急性肾功能衰竭：通过利尿，促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩坏死。
    4、药物中毒时可强迫利尿加速毒物排泄。
    [不良反应]
    1、水和电解质紊乱 可致血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒和高尿酸血症。久用应补钾。
    2、胃肠道反应 常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。
    3、耳毒性 表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸对耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聋。本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用。
    4、抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症而诱发痛风。 
    二、中效利尿药
    效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）< 氢氟噻嗪 < 苄氟噻嗪 < 环戊噻嗪。
    [作用]
    1、利尿作用 抑制肾小管髓袢升支粗段皮质部Cl－、Na＋的重吸收。
    2、降压作用
    3、抗利尿作用 可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲小管和集合管cAMP增加有关。
    [应用]
    1、治疗各种原因所致的水肿，为轻、中度心脏性水肿首选的利尿药。
    2、防治高血压，作为基础降压药与其它药物合用,减少不良反应，提高疗效。
    3、肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症
    [不良反应]
    1、长期应用可引起电解质紊乱，如低血钾
    2、反复使用可出现高血糖症、高尿酸血症。
    三、低效利尿药
    醛固酮拮抗剂：安体舒通（螺内酯）；K+－Ma+交换抑制剂：氨苯喋啶。 
    上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持久，突出的副作用是高钾血症。
    1、安体舒通（Spironolactonam,Antisterone） 
    [作用] 醛固酮竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合管的留钠排钾作用，使尿中Na+及水排出增加。
    [应用] 常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。
    2、氨苯喋啶
    [作用] 直接抑制远曲小管及集合管的K—－Na＋交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强,且不受血中醛固酮的影响。
    [应用] 常与中效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其它顽固性水肿。 
    第三节 脱水药（渗透性利尿药） 
    甘露醇(Mannilol) 山梨醇 葡萄糖(50%) 
    [作用] 
    1、利尿: 脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高，阻止水、Na＋、K＋、Cl—的再吸收，而增加尿量的排出。
    2、脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分迅速转移到血液。
    [应用]
    1、脑水肿、青光眼。
    2、预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。