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☆☆☆☆考点4：不合理用药的后果

1．延误疾病治疗
用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误治疗时机，或导致治疗失败。药物治疗不彻底往往使疾病得不到根治，容易复发，增加病人痛苦和治疗的难度。
不适当的合并用药，常见的情况就是干扰其中一种或几种药物的体内归宿，有的药物抑制其他药物的胃肠道吸收，降低后者的生物利用度。有的药物通过提高代谢酶的活力，加速其他药物的代谢，降低有效血药浓度。有的药物加速其他药物的排泄，同样降低后者的治疗效果。
滥用抗菌药物，极易使病原微生物产生耐药性，降低治疗效果。更为严重的是破坏了人类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。
2．浪费医药资源
不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力）有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物。无形的浪费往往容易被医药人员和病人忽视。处理药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。
3．产生药物不良反应甚至药源性疾病
药物不良反应（ADRs）和药源性疾病的病源都是药物，差别在于造成的后果和对病人的危害程度。
4．酿成药疗事故
因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。其中一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残致死；另一方面是涉及到人为的责任。
药疗事故通常分为三个等级：因用药造成严重毒副反应，给病人增加重度痛苦者为三等药疗事故；因用药造成病人残废者为二等药疗事故；因用药造成病人死亡者为一等药疗事故。

☆☆☆☆考点5：处方中应遵循的合理用药原则

1．严格掌握适应症、禁忌证，正确选择药物
正确选择药物在治疗过程中起着重要作用，这在抗生素的应用上显得更为重要。要求临床医师在诊断明确的基础上对症下药，要求医师对药物要有全面的了解（不仅限于药品说明书），特别对药物的不良反应及药物的相互作用要全面掌握，才能为合理选药提供有力保障。
2．明确联合用药的目的
能一种药物治愈的疾病决不加用另外的药物。联合用药的目的在于：
（1）增强疗效。例如：①磺胺类药物+甲氧苄啶（TMP）--抗菌力增加，抗菌谱扩大；②青霉素类+氨基糖苷类抗生素--增强杀菌作用；③棒酸+阿莫西林--使阿莫西林对耐药株仍有效；④亚胺培南+脱氢肽酶抑制剂西拉司丁--能保持亚胺培南在泌尿道强大的抗菌力；⑤氟尿嘧啶+醛氢叶酸--增强抗癌效果
（2）降低毒性和减少副作用。例如：①异烟肼+维生素B6--减少异烟肼引起的神经系统毒性；②氨茶碱+镇静催眠药--减少氨茶碱的中枢兴奋作用等；③降压药+利尿药--既增强降压作用，又减少水钠潴留的不良反应；④氢氯噻嗪+氨苯蝶啶--加强利尿作用，防止氢氯噻嗪引起低血钾；⑤在抗癌方面，用大量甲氨蝶呤可增强疗效，并加用醛氢叶酸以减轻其骨髓抑制。
（3）延缓耐药性的发生。例如，异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸盐或利福平+乙胺丁醇等联合应用，可延缓结核菌耐药性的产生。
3．充分考虑影响药物作用的各种因素，制定合理的用药方案
影响药物作用的主要因素是药物因素及机体的因素。药物的剂量、剂型、给药时间、给药途径和制剂工艺等均可明显影响药物的作用。
（1）量效关系。剂量与效应的关系称为量效关系，常用量效曲线来表示。恰当的药物剂量应该是使药物在小的毒副反应下发挥的疗效。一般药物的说明书上都标明常用剂量与极量，常用量对于普通病例是适宜的，但对于特殊病人还需采取个体化给药方案。
（2）剂型。一般而言，注射剂经注射给药吸收速度较快，其峰浓度较高。以口服剂型而言，溶液剂吸收的速度快，散剂其次，片剂较慢。
控释制剂的作用原理是影响药物的扩散、溶解、渗透压、分配和解离等理化途径，使药物近似恒速（零级动力学）释放，由此控制药物进入体循环的速度。
靶向给药系统（TDS）能把药物指向机体的特定部位，由此可增加靶组织中药物浓度很高，而在其他组织细胞中药物浓度极低，故疗效高、不良反应少。
（3）给药时间。对一般口服抗生素来说，为避免对胃肠道的刺激，大多采用饭后服药的方法，但有个别却标明要饭前服药，如罗红霉素则要求饭前空腹服用，更有利于药物吸收。临床一般根据药物的半衰期确定给药时间间隔。
（4）给药途径。包括口服给药、舌下给药及直肠灌注、肌内及皮下注射、静脉注射、静脉滴注。其中静脉滴注为临床上常选用的给药方式，生物利用度高（100%），可通过控制滴注药物速率（浓度及滴速）而达到临床用药所需的血药浓度，滴注用药时，其血药浓度与总剂量无关，而与滴注速率关系较大。临床上静脉滴注又分为快速滴注和恒速滴注，各有优缺点。①静脉快速滴注法是指把药物单次剂量溶于较少量溶液中（常用100ml）,在0.5～1小时内滴完。本法优点是：生物利用度高，适用于抗菌药治疗应用。缺点是每天需多次给药（2～3次）。具有抗生后效应的抗菌药如氨基糖苷类抗生素及喹诺酮类抗菌药应选用快速滴注法。②静脉恒速滴注法是指把全日量药物置于500～1000ml溶液中，恒速一次一定时间滴完。本法优点是生物利用度高，能较长时间维持一定的血药水平，不必每天给药多次。缺点是滴注开始的一段时间内，血药浓度过低，不能迅速发挥疗效，对急性危重患者，必须先给以负荷剂量；在滴注期间应保持速度恒定，即单位时间滴入的药量固定；此外，滴注时间过长，易导致药物破坏失效（如要避光）等。哮喘时氨茶碱维持治疗需要静脉恒速滴注。
（5）制剂工艺。工艺不同，相同剂量和同样剂型的药物其生物利用度可有很大差异。
（6）机体因素。机体的各种因素如年龄、性别、围产期、个体差异等对药物作用亦有很大影响。

☆☆考点6：促进合理用药的措施
1．推行基本药物政策
基本药物是能够满足大部分人口卫生健康需要的药物。WHO基本药物入选标准为：
（1）绝大多数人医疗保健需要并安全使用的药物；
（2）综合考虑流行病学类型、医疗力量、遗传学、人口统计学、环境、经济、文化背景等因素；
（3）通过临床研究，广泛选择安全、有效、经济的药物，并具有以小代价获得效果的证据；
（4）质量（包括生物利用度）稳定、在预定贮存条件下易于保存；
（5）有两种以上药物符合以上条件时，比较其疗效、安全性、质量、价格、可供性，择优入选；
（6）以药物经济学评价比较全疗程或达到一定目标的总费用，而不是比较药品的单价，有时还要考虑贮运、供应、多用途、当地货源等条件；
（7）入选药品以单药为主，复方制剂只占6%左右，只有明确优点的复方制剂才能入选；
（8）专一性原则，即每种适应症通常只选1种药，必要时从严入选第2选择药。《WHO基本药物目录（第8版）》（1995）只有295种药品和3种避孕器具，复方药仅有18种。抗菌药（含抗结核、抗麻风、抗霉菌药）共计39种。头孢类未入选，喹诺酮类只选萘啶酸和环丙沙星。
2．开展用药监护
（1）临床药学人员使用药物咨询微机系统与药物血浓度监测仪实施危重病人合理用药的全程监控，尤其是对治疗窗窄、治疗指数低的药物（氨基糖苷类、地高辛、氨茶碱、环孢素A等）进行治疗监测；
（2）把检查处方作为日常工作来抓，有专人负责；
（3）有条件的医院由药学部定期编辑、并向有关临床科室发送有关临床用药方面的药物信息（DI）通报；
（4）采用多种方法进行药物不良反应（ADRs）监测。
3．加强药品上市后的再评价工作
目的在于保证上市后药品的安全性和有效性。在药品上市前的临床研究过程中，往往受到许多人为因素的限制，例如病例较少、研究时间短、试验对象年龄范围窄、用药条件控制较严、目的单纯（主要考察疗效）。
药品上市后的再评价是用医药学的新学术水平对已批准上市的全部药品的有效性、安全性重新评估。
药品上市后的评价工作体现在4个方面：药品的淘汰工作、新药试生产期临床试验工作、ADRs监察工作及药品临床评价工作。
4．发挥执业药师的作用
执业药师在合理用药方面应尽到以下职责：
（1）从采购、保管、调配、疗效等环节着手，保证药品质量，防止用药差错，确保临床用药安全、有效、合理。
（2）要向患者宣传药物在治疗过程中的治疗作用和不良反应，出现问题时及时找医药人员解决。
（3）进行合理用药咨询，应经常下病房，建立患者药历，协助医师制订给药方案，积极参与危重病人病情会诊讨论，根据病情提出用药意见，监控药物疗法的安全性、有效性和预期效果。
（4）有针对性地向临床医师推荐和提供安全有效的药物和提供医学情报，及时发现、报告药物不良反应，评价药剂的稳定性和疗效，搜集和总结临床用药经验等。并注意合理用药宣传，提高临床医师合理用药水平。
（5）定期进行处方和病历分析，找出不合理用药原因和实例供临床医师参考。