磷酸二酯酶抑制剂(2015年B型题，2017年B型题，共2分)
(一)作用机制及特点
降低第二信使环磷腺苷(cAMP)和环磷鸟苷(cGMP)的水解，提升细胞内 cAMP 或 cGMP 的浓度，并可抑制免疫和炎症细胞，用于哮喘的治疗。
1.茶碱
增加心排血量，利尿;抑制组胺释放，抗炎;抑制免疫和炎细胞;直接松弛呼吸道平滑肌。通常用于支气管哮喘和稳定期 COPD 的治疗，对 COPD急性加重期的疗效不显著。有效血浆浓度为5-20μg/ml，大于20μg/ml即可产生中毒反应。
适应证：用于缓解成人和3岁以上儿重明支气管哮喘的发作，哮喘急性发作后的维持治疗，也用于缓解阻塞性肺疾病伴有的支气管痉挛的症状。
2.氨茶碱
茶碱和乙二胺复合物。乙二胺可增强茶碱的水溶性、生物利用度和作用强度。
适应证：用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病，也可用于急性心功能不全和心源性哮喘。
注意事项：茶碱可使青霉素灭活或失效，不宜合用。
3.二羟丙茶碱
平喘作用只有氨茶碱的1/10，对心脏和神经系统的影响较小，尤其适用于伴心动过速的哮喘患者。
4.多索茶碱
作用较氨茶碱强10～15倍，并有镇咳作用。不阻断腺苷受体，较少引起中枢、胃肠道和心血管不良反应。
(二)典型不良反应
常见过度兴奋、烦躁、心律失常加重、呼吸急促、震颤和眩晕等。
剂量大、血药浓度较高可见心动过速、严重心律失常、甚至呼吸、心跳骤停而致死。
(三)药物相互作用
1.与糖皮质激素合用，对哮喘具有协同作用，联用适合中、重度哮喘的长期控制，有助于减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。与泼尼松合用，可使茶碱的生物利用度降低。
2.茶碱类药经肝药酶代谢
①大环内酯类、喹诺酮类、西咪替丁：降低茶碱类清除率，增高血药浓度。
②苯巴比妥、苯妥英钠、利福平：增加茶碱类药清除率，降低血药浓度;
3.与普萘洛尔等非选择性β受体阻断剂合用，药理作用相互拮抗。
(四)用药监护
1.依据监测血浆药物浓度来调整剂量和用药
(1)茶碱类药血浆浓度个体差异大，安全范围窄，宜根据监测血浆浓度制定和调整剂量和用药间隔时间。
(2)患者如已口服茶碱或氨茶碱，当需要增加氨茶碱注射治疗时，测定茶碱血浆浓度意义更大，以免惊厥和心律失常发生几率增高。
(3)茶碱治疗窗窄，在用药期间应监测茶碱血浆浓度。
(4)哮喘患者连续用药 3日后的茶碱血浆浓度控制在10-20μg/ml 较为有效、安全。
2.注意不同给药途径的差异
(1)空腹时(餐后2h至餐前 lh)口服给药，吸收较快。 如在进餐时或餐后服药，可减少对胃肠道的刺激，但吸收减慢。
(2)保留灌肠给药吸收迅速，生物利用度稳定，但可引起局部刺激，多次给药可致药物在体内蓄积，从而引起毒性反应，尤其是儿童和老人。
(3)肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。
(4)静脉注射需稀释至氨茶碱浓度低于 25mg/ml，或再稀释后改为静脉滴注。氨茶碱首次剂量为 4-6mg/kg，注射速度不宜超过 0.6-0.8mg/(kg.h)。
(5)茶碱缓释、控释制剂昼夜血浆浓度平稳，不良反应较少，易于维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持 12-24h，适于控制夜间哮喘。
3.掌握平喘药适宜的服用时间
夜间睡前应用糖皮质激素、茶碱缓释剂，可明显减轻哮喘的夜间发作。
M胆碱受体阻断剂(2015年B型题，2016年B型题，共2分)
(一)作用特点及机制
1.M 胆碱受体阻断剂可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，产生松弛支气管平滑肌作用，并减少痰液分泌。
2.目前用作平喘药的有异丙托溴铵和噻托溴铵。
3.M 胆碱受体阻断剂舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药性，对老年患者的疗效不低于年轻患者，适用于有吸烟史的老年哮喘患者。
4.异丙托溴铵用于防治支气管哮喘和喘息性慢性支气管炎。
5.噻托溴铵干粉吸入剂从肺吸收，作为长效M胆碱受体阻断剂，不适用于缓解急性支气管痉挛，适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和 COPD。
(二)典型不良反应
1.发过敏反应(包括皮疹、荨麻疹和血管性水肿)
2.长期使用不易产生耐药性，可引起口腔干燥与苦味。
3.可出现视物模糊、青光眼。
4.抗胆碱效应：口干、便秘、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼压升高、排尿困难、心悸。
(三)用药监护
1.提倡联合用药
(1)与β2受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂及吸入性糖皮质激素联合应用可增强本品对支气管的扩张作用，使支气管舒张作用增强并持久，尤其适于夜间哮喘及多痰患者。
(2)长期应用β2受体激动剂可致β受体下调，长期应用噻托溴铵和溴化异丙托品对 β受体无影响。作用协同。
(3)某些哮喘患儿应用较大剂量β2受体激动剂不良反应明显，可换用 M胆碱受体阻断剂，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。
(4)哮喘急性发作时，与β2受体激动剂有协同作用。
2.监护用药的安全性
不慎污染眼睛：引起眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角型青光眼征象
处理方法：首先使用缩瞳药并立即就医。
吸入性糖皮质激素
(一)作用特点
糖皮质激素具有强大的抗炎功能，是当前控制气道炎症、控制哮喘症状、预防哮喘发作的最有效药物，是哮喘长期控制的首选药。但不能根治哮喘。
1.倍氯米松：用于需长期全身应用糖皮质激素或非激素类药治疗无效的慢性支气管哮喘患者，以防止哮喘急性发作，也可用于常年性、季节性过敏性鼻炎和血管收缩性鼻炎。
2.氟替卡松：全身不良反应较小，目前成为国外防治慢性哮喘的最常用药。用作持续性哮喘的长期治疗，季节性过敏性鼻炎(包括枯草热)和常年性过敏性鼻炎的预防和治疗。外用可缓解炎症性和瘙痒性皮肤病。吸入剂适用于12岁及以上患者预防用药维持治疗哮喘。
3.布地奈德：只需每日一次，依从性较好。用于支气管哮喘的症状和体征的长期控制。粉吸入剂用于需使用糖皮质激素维持治疗以控制基础炎症的支气管哮喘、慢性阻塞性肺病患者。鼻喷雾剂用于季节性和常年性过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎;预防鼻息肉切除术后鼻息肉的再生，对症治疗鼻息肉。
(二)典型不良反及禁忌症
1.不良反应：吸入性糖皮质激素所需剂量较小,与口服剂型相比，全身不良反应较轻、较少。常见口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染(鹅口疮)、声音嘶哑、咽喉部不适;长期、大剂量出现皮肤瘀斑、骨密度降低、肾上腺功能抑制;儿童长疗程用药导致生长发育迟缓与活动过度、易激怒;长疗程、大剂量吸入性糖皮质激素轻度增加青光眼、白内障的危险;反常性的支气管异常痉挛伴哮喘加重。
2.禁忌症：禁用于哮喘急性发作期。妊娠期妇女若必须使用糖皮质激素，宜优先选用吸入性糖皮质激素。
(三)药物相互作用
1.与长效β2受体激动剂、茶碱缓释或控释制剂、白三烯受体阻断剂合用，可以减少吸入性糖皮质激素的剂量，减轻糖皮质激素的不良反应。
2.与排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米等)合用，可以造成身体内血钾过度流失。
3.与非甾体抗炎药合用时，可使消化道出血和溃疡的发生率增高。
(四)用药监护
1.急性哮喘发作时不宜选用
哮喘者在应用吸入性糖皮质激素时宜注意下列事宜：
(1)吸入性糖皮质激素为控制呼吸道炎症的预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2 日以上方能充分发挥作用，因此，即使是在患者无症状时仍应常规使用。
(2)吸入性糖皮质激素给药后需要一定的潜伏期，在哮喘发作不能立即奏效，不适宜用于急性哮喘者，不应作为哮喘急性发作的首选药。
(3)哮喘急性发作时，患者应首先使用快速、短效的支气管扩张剂(如沙丁胺醇)、全身性糖皮质激素和抗组胺药，在急性症状控制后，再改用吸入性糖皮质激素维持治疗。
(4)吸入性糖皮质激素如气雾剂和干粉吸入剂通常需要连续、规律地吸入1周后方能生效。
(5)应依据持续型哮喘的严重程度给予适当剂量，分为起始和维持剂量。起始剂量需依据病情的严重程度给予，分为轻、中度和重度持续，维持吸入剂量应以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定。
2.掌握吸入性糖皮质激素不同品种之间的剂量换算关系
3.规范应用吸入性糖皮质激素
(1)患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠及哺乳期妇女慎用。
(2)鉴于少数患者在用药后可发生声音嘶哑和口腔咽喉部位的念珠菌感染，喷后应即采用氯化钠溶液漱口，以降低进入体内的药数量和减少口腔真菌继发感染的机会。
4.注意吸入给药与全身给药的转换
(1)哮喘治疗期间，若发生反常性支气管痉挛伴哮喘加重，应停用吸入性糖皮质激素，立即吸入速效支气管扩张药(沙丁胺醇)。
(2)当哮喘控制并维持至少 3个月后，逐步减量，直至达到吸入性糖皮质激素的最小有效剂量。
(3)严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸钠氢化可的松或甲泼尼龙，无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。
(4)哮喘轻、中度急性发作可口服糖皮质激素
5.预防吸入性糖皮质激素的不良反应
(1)鉴于少数患者在用药后可发生声音嘶哑和口腔咽喉部位的念珠菌感染，患者吸入糖皮质激素后应即采用氯化钠溶液漱口，以降低进入体内的药量和减少口腔真菌继发感染的机会。
(2)如吸入糖皮质激素导致咳嗽，预先应用 β2受体激动剂可能会缓解。
(3)长期吸入较大剂量的糖皮质激素，患者骨矿物质密度可能会降低，导致骨质疏松症。
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