第三亚类 留钾利尿剂
留钾利尿剂的药理作用与临床评价(2015年A型题、B型题，2017年B型题，共3分)
(一)作用机制及特点
留钾利尿剂为低效利尿剂，能够减少K+排出。它可分为两类，一类为醛固酮(盐皮质激素)受体阻断剂(如螺内酯)，另一类为肾小管上皮细胞 Na+通道抑制剂(如氨苯蝶啶、阿米洛利)。
作用特点：
1.醛固酮受体阻断剂
螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。利尿作用弱，起效缓慢而持久;仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效。
依普利酮也是醛固酮受体阻断剂，对醛固酮受体具有高度的选择性，对肾上腺糖皮质激素、黄体酮和雄激素受体的亲和性较低，克服了螺内酯的促孕和抗雄激素等副作用。
2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂
(1)阿米洛利为保钾利尿剂作用最强的药物。在高浓度时，可能抑制 H+和Ca2+的排泄。
(2)氨苯蝶啶在肝脏代谢，但其活性形式及代谢物从肾脏排泄，半衰期比阿米洛利短，每天需多次给药。
(二)典型的不良反应
1.十分常见高钾血症，首发表现是心律失常。
2.长期服用致性激素异常：男性乳房发育、阳痿、性功能减退;女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。
3.长期或大剂量服用：行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱。
(三)禁忌症
1.高钾血症者(>5.5mmol/L)。
2.依普利酮禁用于伴有微量蛋白尿的2型糖尿病(高血压)患者。
3.氨苯蝶啶禁用于严重肝病患者。
留钾利尿剂的用药监护
(一)监护可能出现的电解质紊乱
(1)应用留钾利尿剂可能发生高钾血症及代谢性酸中毒，尤其在钾排泄紊乱或使用大剂量 ACEI、ARB 患者中更为常见。
(2)由于具有激素样结构，螺内酯可致男性乳腺发育、男性性功能障碍、性欲减低、多毛症及女性月经周期紊乱、乳房增大等。
(3)留钾利尿剂应避免用于急性肾衰竭者，对肾功能障碍的患者也应慎用，并注意监测患者的血肌酐水平。
(4)螺内酯不能用于高血钾和肾损伤者。
(5)避免迸食富含钾的食物，如橙汁、苹果、无花果、香蕉或李子;不要食用含钾的盐代用品，忌用葡萄柚汁、酒精。
(二)给药宜个体化
给药应个体化，螺内酯应从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用的发生。如一日服药 1次，应于晨起服药，以免夜间排尿次数增多。同时应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本品的生物利用度。
留钾利尿剂的主要药品
螺内酯
【适应证】用于：(1)水肿性疾病，与其他利尿剂合用治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病，其目的在于纠正上述疾病时伴发的继发性醛固酮分泌增多，并对抗其他利尿剂的排钾作用。也用于特发性水肿的治疗。(2)作为治疗高血压的辅助药物。 (3)原发性醛固酮增多症的诊断和治疗。 (4)与噻嗪类利尿剂合用，增强利尿效应和预防低钾血症。
氨苯蝶啶
【适应证】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、糖皮质激素治疗过程中发生的水钠潴留，特发性水肿，亦用于对氢氯噻嗪或螺内酯无效者。
阿米洛利
【适应证】用于治疗水肿性疾病，亦可用于准治性低钾血症的辅助治疗。
第四亚类 碳酸酐酶抑制剂
考点：碳酸酐酶抑制剂(2015年B型题，2017年B型题，共2分)
(一)机制及特点
乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂，其在化学结构上有磺酰胺(SO2NH)基团，属于磺胺类化合物。其利尿机制是通过作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶，降低细胞内氢离子的产生，减少向管腔的分泌。碳酸酐酶的功能被抑制时，Na+、H20 与重碳酸盐排出增加，产生利尿作用，排出碱性尿。
作用特点：(1)利尿作用极弱;(2)眼内各组织(睫状体、视网膜、晶体)均有碳酸酐酶的分布，患青光眼时，本品可抑制睫状体上皮细胞的碳酸酐酶活性，通过减少房水生成来降低眼压。主要用于治疗青光眼减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。
(二)禁忌证
肾衰竭、肾结石、代谢性酸中毒、严重肝硬化的患者。
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