【毒性反应及防治】
1．毒性反应。强心苷安全范围小，治疗剂量比较接近中毒剂量，且病人个体差异大，毒性反应与心衰原有症状又不易区别，因此掌握不当，易出现中毒反应。强心苷中毒反应主要表现为胃肠道、中枢神经系统及心脏三方面的毒性，其中心脏毒性是最严重的反应。
（1）胃肠道反应：可出现厌食、恶心和呕吐，是中毒的最早症状，少数出现腹泻、恶心，呕吐是由于强心苷兴奋延脑催吐化学感受区的结果。此时应注意与心衰造成的心脏淤血表现的症状相区别。
（2）中枢神经系统反应：有头晕、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状，色视（多为黄视和绿视）为严重中毒的信号。
（3）心脏毒性：是强心苷最主要、最危险的毒性反应，过量的强心苷能提高心肌特别是心室肌异位节律点的自律性，过度抑制房室传导，因而可出现各种类型的心律失常，其中期前收缩，特别是室性期前收缩最常见，二联律是强心苷中毒的特征反应，三联律也可出现，严重时可发展为室性心动过速，甚至发展为心室颤动。此外，也可引起部分或完全性房室传导阻滞。由于过量强心苷还能抑制窦房结，中毒时也偶见窦性心动过缓。
强心苷中毒引起各种心律失常的原因，主要与Na+-K+-ATP酶抑制，使心肌细胞内失K+有关。心肌细胞失K+，静息电位变小，接近阈电位，同时4相舒张去极化速度增加，因而提高异位节律点的自律性。膜电位降低，使0相去极化速度减慢，过度降低时，甚至不发生去极化而出现传导阻滞，这在房室结最为明显。
2．中毒的防治。首先应根据病人的机体状况及近期是否用过长效强心苷等情况，选择适当制剂、用量及给药方法，减少中毒机会。在用药过程中应密切注意病人的反应，一旦出现中毒症状应立即停药。强心苷引起的快速性心律失用钾盐治疗常有效，钾盐对异位起搏点的自律性有显著抑制作用。但应注意，K+能直接减慢心率和传导速度，加重强心苷引起的传导阻滞，有明显房室传导阻滞和心动过缓者不宜采用。
苯妥英钠和利多卡因等抗心律失常药对强心苷引起的快速型心律失常非常有效，它们既能降低异位节律点的自律性，又不抑制房室传导，苯妥英钠还可改善房室传导，更为适用。
对强心苷引起的窦性心动过缓及传导阻滞使用阿托品治疗。此外，考来烯胺能与洋地黄毒苷结合，阻断肝肠循环，减轻中毒。地高辛抗体Fab片段静脉注射，可迅速与地高辛结合，解除地高辛对Na+-K+-ATP酶的抑制。
【用法】
地高辛目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。地高辛每日0.25mg（0.125～0.375mg），6～7日达到稳定而有效的治疗血药浓度。肾功能减退者、老人宜减量。基本病因为缺血性心脏病、心肌病及肺源性心脏病等，剂量也应酌减，因心肌缺血、缺氧时对地高辛的耐受性降低。
洋地黄毒苷可先用全效量（0.8～1.2mg）后再用维持量（0.05～0.1mg/天）。
病情急且2周内未用过强心苷的病例，常用速效类在24小时内给完全效量，如去乙酰毛花苷丙（1～1.2mg）或毒毛花苷K（0.25～0.5mg）。待症状基本控制后给予地高辛维持。
☆ ☆☆考点2：血管紧张素转化酶抑制药
属于血管紧张素转化酶抑制药的药物有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、雷米普利及福辛普利等。它们治疗CHF的基本作用相似。
【ACE抑制药治疗CHF的机制】
1．ACE抑制药主要阻止血液循环中及局部组织（心脏、血管等）中AngⅠ转化为AngⅡ，因而对抗AngⅡ收缩血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。同时可直接或间接通过代偿反应的减退而降低血液循环中儿茶酚胺水平及血管升压素含量。此外抑制缓激肽降解，提高其血中浓度。缓激肽可激活扩血管作用的PGI2、NO及血管内皮细胞超极化因子（EDHF）等的释放，从而对CHF产生有益的作用。
2．ACE抑制药能明显降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压，略减慢心率，增加心排出量；还能降低左室充盈压、左室舒张末压及容积，降低肾血管阻力，增加肾血流量；并且，增强压力感受器的敏感性促其减慢心率，从而对CHF患者产生有益的血液动力学作用。
3．ACE抑制药除能降低血中儿茶酚胺的浓度外，还可使下调的β受体恢复至正常，增加Gs蛋白量，同时提高腺苷环化酶活性及细胞内cAMP的浓度。
4．阻止心肌及血管壁肥厚。CHF是一种超负荷的心脏病，在心肌超负荷反应的早期和中期就出现心肌重构肥厚，表现为肌细胞肥大，胞内收缩成分增多等，是代偿适应阶段，此时在功能上仍属正常。CHF晚期是一进行性恶化过程，肌细胞继续肥大以致死亡，成纤维细胞增生，胶原增多，心脏出现纤维化，线粒体显著减少，血管壁细胞增殖，同时伴有左心室形态结构改变和心脏机械效能的减退，从而加剧心脏收缩及舒张功能障碍。AngⅡ通过原癌基因（如c-myc，c-fos等）促进细胞生长、增殖，对重构肥厚起了主导作用。ACE抑制药减少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆转心肌重构肥厚。
【临床应用】 大规模的随机双盲临床试验证明，ACE抑制药既能消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改善生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。常与利尿药、地高辛合用，是治疗收缩性CHF的基础药物。
☆☆☆☆考点3：AT1受体拮抗药
AT1受体拮抗药如氯沙坦、缬沙坦等，直接阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，并且，AT1受体拮抗药不仅对ACE途径产生的AngⅡ，而且对非ACE途径如糜酶产生的，AngⅡ也有拮抗作用；同时能拮抗AngⅡ的促生长作用，故能预防及逆转心血管的重构。其抗CHF的作用与ACE抑制药相似，但AT1受体拮抗药克服了ACE抑制药的一些不足，由于不增加缓激肽水平，大大减轻咳嗽、血管神经性水肿等副作用，病人耐受良好。临床研究表明可降低CHF死亡率。
☆ 考点4：β肾上腺素受体阻断药
1．治疗CHF的作用机制
（1）β受体的上调作用。在CHF的进程中，交感神经系统被激活，高浓度的儿茶酚胺可直接损伤心肌，同时使心肌细胞表面的β受体下调，β受体对正性肌力药物的反应逐渐减弱。β受体阻断药可阻断交感神经张力及儿茶酚胺对心肌的毒性作用，从而保护心肌。另外，由于β受体的上调，可使CHF的β受体数量及密度增加，对儿茶酚胺的敏感性随之增加，也可恢复β受体对正性肌力药的敏感性。
（2）β受体阻断药通过抑制RAS和血管升压素的作用，可使血管扩张，减少水钠潴留，降低心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血。β受体阻断药也可逆转和减慢CHF患者的心肌肥厚、心肌重构及心脏成纤维化。
（3）β受体阻断药可通过减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注，降低心肌的耗氧量，对心脏产生有益的保护作用。
（4）β受体阻断药具有抗心律失常作用，可减少CHF时心律失常的发生，可改善预后，降低CHF时猝死的发生率。
（5）长期应用兼有α受体阻断、抗生长和抗氧自由基的β受体阻断药如卡维地洛，可降低CHF患者的死亡率，提高生存率。
2．临床应用
β受体阻断药可用于心功能比较稳定的Ⅱ～Ⅲ级的CHF患者。基础病因为扩张型心肌病者尤为适宜。某些常规治疗CHF方法无效时亦可试用。β受体阻断药的应用应从小剂量开始，在严密观察下逐渐增加剂量，用药初期可能引起病情加重，但随着用药时间的延长，心功能改善明显，平均奏效时间为3个月。但是，严重心动过缓、左心功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。
☆ ☆☆考点5：磷酸二酯酶抑制剂
磷酸二酯酶抑制剂主要通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDE-Ⅲ）的活性，升高细胞内cAMP水平，从而产生心肌收缩力加强和扩张血管作用。目前临床应用的有米力农（milrinone）及维司力农（vesnarinone）等，它们都属于双吡啶类衍生物，能选择性抑制PDE-Ⅲ活性而提高细胞内cAMP含量，其抑制PDE-Ⅲ的作用程度与正性肌力作用呈正相关。维司力农还能激活细胞膜钠通道，促进Na+内流，抑制钾通道，延长动作电位时程，也因增加cAMP的含量而促进Ca2+的内流，还有增加心肌收缩成分对Ca2+敏感性的作用。米力农用于严重CHF者作短期静脉给药的首选正性肌力药，可明显改善心脏的收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。
☆ ☆考点6：β受体激动药
β受体激动药通过激动β受体，提高腺苷酸环化酶活性，增加细胞内cAMP水平，Ca2+内流，从而增加心肌收缩力。扎莫特罗、多巴胺及多巴酚丁胺均能激动β1受体，增强心肌收缩力，增加心排出量，改善心、肾功能，短期内应用可改善症状。但β受体激动药不降低CHF患者的死亡率，并且由于使心率加快，心肌耗氧量增加，易诱发心律失常，不宜用作CHF的常规治疗。
尽管正性肌力药在CHF治疗中的意义与地位目前正受到挑战，其治疗CHF至少到目前为止虽未完全摒弃，但尚需进一步确证。另外，钙增敏剂如匹莫苯、钙通道阻滞药及β受体激动药等多种作用于不同靶点、作用机制各异药物正在试用于CHF的治疗，某些药物抗CHF的作用机制尚需进一步探讨，治疗效果有待大规模的临床研究。
对CHF的治疗应根据病因、病情及用药个体化的原则选择不同的药物、不同的给药方法及剂量。药物治疗的目标不仅限于缓解症状，而在于减少再住院率，提高CHF患者的生活质量及降低死亡率。
