肾上腺皮质激素类药
☆☆☆☆☆考点1：糖皮质激素类药
【药动学】 糖皮质激素类药物口服或注射都可吸收。氢化可的松入血后约90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质类固醇结合球蛋白（CBG）结合，10%与白蛋白结合。与血浆蛋白结合者无生物活性，具有活性的游离型约占10%。CBG主要在肝脏合成。肝病时CBG合成减少，肾脏疾病时则因蛋白质从尿中排出，两者均可使CBG水平降低，游离型药物则增加。故肝、肾疾病时糖皮质激素的作用可增强，较易发生不良反应。
糖皮质激素类药物在肝脏内转化，代谢物大部分从尿排出，故肝、肾功能不全时，t1/2可以延长。根据生物半衰期的长短，可将糖皮质激素类药物分为短效、中效和长效三类。可的松、氢化可的松等短效药物，t1/2约90min，一次用药效果可维持8～12h。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、曲安西龙等中效药物，t1/2＞200min，一次用药作用可维持12～36h。地塞米松、倍他米松等长效药物，t1/2＞300min，一次用药作用可维持36～72h。
【生理效应】
1．糖代谢。该类药物可通过促进糖原异生，减慢葡萄糖分解和减少组织对葡萄糖的利用，而增加肝糖原、肌糖原和升高血糖。
2．蛋白质代谢。该类药物可加速组织的蛋白质分解，抑制蛋白质的合成，因而血中游离氨基酸的含量和尿氮排量增加，造成负氮平衡。
3．脂肪代谢。大剂量长期应用能激活四肢皮下的脂酶，促进皮下脂肪分解，而重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖。
4．水和电解质代谢。该类药物一般对水盐代谢影响较少，但长期应用也能产生盐皮质激素样作用，使肾小管对Na+重吸收增多，K+、H+分泌增多，造成Na+滞留、碱中毒、细胞外液增加，进而导致高血压与水肿。
【药理作用】
1．抗炎作用。糖皮质激素类药有强大的抗炎作用，能抑制感染性和非感染性（过敏性、机械性、化学性）炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状；在炎症后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止黏连及瘢痕形成，减轻后遗症。糖皮质激素抗炎作用的机制有如下几个方面：
（1）抑制炎症区磷脂酶A2（PLA2）的活性，致使花生四烯酸（AA）从膜磷脂生成减少，进而前列腺素（PGs）和白三烯（LTs）等炎性介质合成减少，因而能明显减轻炎症组织的毛细血管扩张与渗出，缓解红、肿、热、痛等症状。
（2）抑制IL-1、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、TNFα、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等细胞因子的转录与释放。这些细胞因子是一类很重要的炎性介质，介导白细胞向内皮细胞黏附，使嗜中性粒细胞和巨噬细胞活化。因而该类药物能降低炎症的细胞反应与血管反应。
（3）稳定肥大细胞膜，使肥大细胞脱颗粒反应降低，进而减少组胺释放，所以可减轻组胺引起的血管通透性升高。
（4）稳定溶酶体膜，减少溶酶体内致炎物质的释放，从而减轻炎症过程。
（5）抑制肉芽组织形成。该类药物抑制胶原蛋白的合成、结缔组织黏多糖的合成及纤维母细胞的增殖，抑制肉芽组织增生，防止黏连及疤痕形成，减轻炎症后遗症。
2．免疫抑制作用。超生理剂量的糖皮质激素对免疫过程的许多环节有抑制作用，如：（1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；（2）干扰淋巴细胞的识别及阻断免疫母细胞的增殖；（3）促进致敏淋巴细胞解体；（4）干扰体液免疫，抑制B细胞转化成浆细胞，使生成抗体减少；（5）消除免疫反应导致的炎症反应等。
3．抗毒作用。能对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症症状，用于感染中毒性休克的治疗。近来研究发现，毒血症是由于内毒素使巨噬细胞等大量表达一氧化氮合酶，进而产生大量一氧化氮所致，糖皮质激素能抑制一氧化氮合酶，降低一氧化氮水平。
4．抗休克。大剂量糖皮质激素可用于各种严重休克，尤其是中毒性休克。糖皮质激素抗休克的机制可能与下列因素有关：（1）扩张痉挛收缩的血管，加强心肌收缩；（2）降低血管对某些收缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；（3）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；（4）提高机体对内毒素的耐受力。
5．中枢作用。能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，甚至精神错乱。
6．退热作用。该类药物可能抑制体温中枢对致热原的反应，同时由于能稳定溶酶体膜，使内源性致热原的释放减少，从而使升高的体温下降。
7．对血液成分的影响。糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增多，大剂量使血小板及纤维蛋白原浓度升高，凝血时间缩短。促使中性粒细胞数目增多，但却抑制其游走、消化、吞噬等功能。此外对淋巴组织也有明显的影响，能减少淋巴细胞、嗜酸性粒细胞数目。
【临床应用】
1．替代疗法。用于治疗垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能不全症（包括肾上腺危象和阿狄森病）及肾上腺次全切除术后。
2．自身免疫性疾病。糖皮质激素可用于自身免疫性疾病的治疗，如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、自身免疫性溶血性贫血及肾病综合征等。异体器官移植手术后产生的排异反应也可应用皮质激素。
3．过敏性疾病。如荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘、严重输血反应、过敏性皮炎、过敏性血小板减少性紫癜、过敏性休克等，用糖皮质激素可迅速缓解症状。
4．严重感染。利用糖皮质激素的抗炎、抗毒、抗休克作用，主要用于中毒性感染，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、重症伤寒、暴发性流行性脑炎、急性粟粒性肺结核及败血症等。由于该类药物无抗菌作用，又可降低机体防御机能，故应用时必须和有效而足量的抗菌药物合用，以免感染灶扩散。另外可应用糖皮质激素防止某些炎症后遗症，如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后瘢痕挛缩等，早期应用糖皮质激素可防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性炎症，应用后也可迅速缓解症状，防止角膜混浊和瘢痕黏连的发生。
5．抗休克。适用于各种休克，有助于病人度过危险期。对感染中毒性休克，须与抗生素合用，要大剂量、早用药、短时间内突击使用糖皮质激素，产生效果时即可停用；对过敏性休克，可与首选药肾上腺素合用；对心源性休克，须结合病因治疗；对低血容量性休克，应先补足液体、电解质或血液。
6．血液病。可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。
【不良反应】
1．肾上腺皮质功能亢进综合征。糖皮质激素可引起脂质代谢和水盐代谢紊乱，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤及皮下组织变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、糖尿等，停药后可自行消退。
2．诱发或加重感染。因糖皮质激素抑制机体防御机能，可诱发感染或使体内潜在感染灶扩散，特别是原有疾病已使抵抗力降低者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血等。
3．消化系统并发症。该类药物能使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜抵抗力，从而诱发或加重胃及十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。少数病人可诱发脂肪肝、胰腺炎。
4．运动系统并发症。可引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经期妇女，严重者可致自发性骨折。
5．其他。长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化；亦可致精神失常，有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。
【停药反应】
1．药源性皮质功能不全。长期服用糖皮质激素，通过负反馈抑制垂体前叶分泌促皮质激素（ACTH），引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。停药后，垂体分泌ACTH的功能一般需3～5个月才能恢复，肾上腺皮质对ACTH的反应恢复约需6～9个月。在撤药过程中或停药后一段时间内，如遇感染、创伤、手术等应激情况，有些病人可发生肾上腺危象，表现乏力、恶心、呕吐、低血压，甚至休克等症状，需及时抢救。
2．反跳现象。因病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快，可导致原有病症复发或加重，称为反跳现象。
【禁忌证】 下列病症一般禁用：①曾患或现患严重精神病和癫病；②活动性消化性溃疡；③缺乏有效抗生素的感染如真菌感染；④病毒感染；⑤肾上腺皮质功能亢进症；⑥创伤或手术恢复期；⑦骨质疏松、骨折；⑧严重高血压、糖尿病；⑨妊娠初期和产褥期。
☆考点2：促皮质激素及皮质激素抑制药
促皮质激素（ACTH）是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。它是在下丘脑促皮质激素释放激素（CRH）的作用下，由垂体前叶合成的，其生理作用是促进肾上腺皮质合成和分泌糖皮质激素。糖皮质激素也对CRH和ACTH产生负反馈调节作用。
ACTH口服易被胃蛋白酶破坏，只能注射给药。临床用于诊断垂体前叶-肾上腺皮质功能水平，及用于长期使用皮质激素的停药前后，以防发生皮质功能不全。因其易引起过敏，现已少用。
皮质激素抑制药可替代外科的肾上腺皮质切除术，用于肾上腺皮质肿瘤的治疗，也用于垂体-肾上腺皮质轴功能检查。常用的有米托坦、美替拉酮（甲吡酮）等。
