☆☆☆考点7：有机磷类农药中毒
1.有机磷类农药毒性分类
（1）高毒类。包括久效磷、磷胺、氧化乐果、保棉丰、甲磷胺、苯硫磷、内吸磷、甲拌磷、二氯磷、特普、硫特普、八甲磷、棉安磷、乙拌磷、蚜灭多、谷硫磷、甲基对硫磷、三硫磷、对硫磷、水胺硫磷、乙基倍硫磷、地虫硫磷等。
（2）中毒类。包括敌敌畏、乙硫磷、二溴磷、氟杀磷、二甲硫吸磷、茂果、二嗪农、毒死蜱、倍硫磷、乐果、敌敌钙、乙酰甲胺磷等。
（3）低毒类。包括敌百虫、虫螨磷、马拉硫磷、双硫磷、锌硫磷、灭蚜松、杀虫畏、乙磷铝、稻可灵等。
2.中毒表现有机磷农药急性中毒后，经一定的潜伏期即开始相应的临床症状。一般而言，经消化道中毒者，其潜伏期约半小时，空腹时潜伏期更短，皮肤接触者潜伏期8～12小时，呼吸道吸入者，大约在1～2小时内发病。
（1）有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状三大症候群。
①毒蕈碱样症状。是由于副交感神经异常兴奋，导致内脏平滑肌、腺体以及汗腺等兴奋，产生与毒蕈碱中毒类似的症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、多汗、流涎、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、呼吸困难、发绀等。
②烟碱样症状。由于交感神经与运动神经受刺激，导致交感神经节及横纹肌兴奋性增加而引起的症状。主要表现为肌肉震颤、抽搐、肌无力、心跳加速、血压上升等。
③中枢神经系统症状。主要表现为眩晕、头痛、倦乏无力、烦躁不安、发热、失眠、震颤、精神恍惚、言语不清、惊厥、昏迷等。
（2）有机磷中毒按照临床表现可分为3级：轻度、中度、重度中毒。
①轻度中毒。头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、多汗、胸闷、腹痛、视力障碍等。血胆碱酯酶活力降至70%～50%。
②中度中毒。轻度中毒症状更加明显，精神恍惚，言语不清、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小、肺部有湿啰音。血胆碱酯酶活力降至50%～30%。
③重度中毒。神志昏迷、惊厥、抽搐、呼吸困难、瞳孔极度缩小，口唇发绀，脉搏细速，血压下降，有肺水肿。血胆碱酯酶活力降至30%以下。
3.中毒解救
（1）脱离中毒环境：脱去被污染衣服，用肥皂水或1%～5%碳酸氢钠液反复清洗被污染的皮肤和头皮。
（2）洗胃：用20%碳酸氢钠（敌百虫忌用）反复洗胃，然后给予硫酸镁导泻。
（3）应用解毒剂：
①阿托品：a.轻度中毒。首剂2mg，肌内注射，1～2小时1次。阿托品化后，0.5mg，用法4～6小时1次。b.中度中毒。首剂2～4mg，静脉注射，15～20分钟1次；阿托品化后，1mg，皮下注射，4～6小时1次。c.重度中毒。首剂5～10mg，静脉注射，10～20分钟1次。阿托品化后，1mg，皮下注射，2～6小时1次。
②解磷定和氯磷定（也称碘解磷定和氯解磷定）：a.轻度中毒。解磷定0.4g稀释于25%葡萄糖20ml中，静脉注射，2小时可重复1次。或用氯磷定0.25～0.5g，肌内注射，2小时后可重复1次。b.中度中毒。解磷定0.8～1.2mg稀释于25%葡萄糖注射液40ml中，缓慢静注。以后每1～2小时静注0.4～0.8g，共4次。或用氯磷定0.5～0.75g，肌内注射，以后每2小时肌注0.5g，共3次。c.重度中毒。解磷定1.2～1.6g稀释于25%葡萄糖注射液40ml中，静脉注射，半小时后可重复1次，以后每小时静注0.4g，直至症状好转。或用氯磷定0.75～1.0g，肌注或稀释后静脉注射，以后每2小时肌注或静滴0.5～1.0g，直至症状好转。
（4）危重患者可输血或换血：以补充胆碱酯酶。
（5）对症治疗：维持呼吸功能，防治脑水肿、心跳骤停及感染。中毒症状缓解后要继续观察3～5天，以防复发。
4.应用阿托品的注意事项
（1）阿托品不能破坏磷酸酯类物质；也不能使抑制的胆碱酯酶恢复活力或分解乙酰胆碱；更不能用来预防有机磷中毒。它的作用仅在于能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。阿托品对烟碱样作用无效，故不能制止肌肉纤维震颤及抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。轻度中毒者，可单用阿托品治疗；中毒与重度中毒者，则必须与解磷定等胆碱酯酶复活剂同时应用。
（2）阿托品应用原则是病情缓解或达到"阿托品化"后改为维持量。必须全面分析，不可只根据一两个指征判断"阿托品化"，以免发生错误而失去抢救机会。
（3）严重缺氧的中毒患者，使用阿托品时有发生室颤的危险，应同时给氧。
（4）对伴有体温升高的中毒患者，应物理降温，并慎用阿托品。阿托品与胆碱酯酶复活剂合用时，阿托品剂量应适当减少。
（5）患者如出现谵妄、躁动、幻觉、全身潮红、高热、心律加快甚至昏迷时，则为阿托品中毒，应立即停用阿托品，并可用毛果芸香碱解毒，但不宜使用毒扁豆碱。
5.应用胆碱酯酶复活剂（如解磷定，以下简称复活剂）的注意事项
（1）切勿两种或三种复活剂同时应用，以免其毒性增加。复活剂对解除烟碱样作用（特别是肌肉纤维颤动）和促使病人昏迷苏醒的作用比较明显；对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制的作用较差，故与阿托品合用可取得协同效果。
（2）复活剂对内吸磷、乙硫磷、特普、对氧磷、甲基内吸磷、苯硫磷等急性中毒效果良好；对敌百虫、敌敌畏疗效次之；对乐果、马拉硫磷、八甲磷则效果较差；对二嗪农、谷硫磷等效果不明显。此种情况应以阿托品治疗为主。
（3）复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别注意。又此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。
（4）中毒已超过3日或慢性中毒患者体内的乙酰胆碱酯酶已老化，使用复活剂无效。
