2011年执业药师考试药学综合知识复习要点(21)
- 第2页：脑卒中的治疗，合理应用
四、脑卒中的治疗
(一)脑卒中的非药物治疗
1. 深刻了解脑血管病
2.改变不健康的生活方式
3.定期体检
4.加强脑卒中的预防和二级预防
(二)脑卒中药物治疗的原则
一旦确立缺血和出血性脑卒中的诊断，必须掌握以下基本原则：①改善脑循环;②扩充血容量;③控制血压;④保护脑组织、脑神经组织和保持呼吸道通畅;⑤溶栓和(或)抗凝治疗;⑥对症治疗。
(三)缺血性脑卒中急性期治疗
1.溶栓治疗：有效的溶栓剂为组织型纤溶酶激活剂(t—PA)、重组人组织型纤溶酶激活剂(阿普替酶)。
2.降纤治疗：可选择巴曲酶(东菱精纯克栓酶)。
3.抗凝治疗：比较有效的抗凝血剂为依诺肝素、那屈肝素。对溶栓的患者在溶解血栓后24小时可应用抗血小板药阿司匹林;或噻氯匹定，但对有出血倾向或消化道溃疡者慎用。
4.保护脑组织
(1)神经细胞保护剂：二氢麦角碱、胞磷胆碱。
(2)钙通道阻滞剂：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平。
(3)血管扩张剂：环扁桃酯、复方阿米三嗪片、长春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦。
(四)出血性脑卒中急性期治疗
1.一般治疗
(1)卧床休息
(2)保持呼吸道通畅
(3)鼻饲
(4)预防感染 对昏迷者酌情应用抗生素。
2.药物治疗
(1)降低颅内压 应用高渗脱水剂，可应用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠注射液静滴。可酌情选用呋寨米、人血白蛋白。
(2)调控血压 使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg，或收缩压170～200mmHg、舒张压100～110mmHg，暂时可不必应用抗高血压药，先脱水降低颅内压，并密切注意观察血压情况，必要时再应用抗高血压药，降压幅度不宜过大，否则可造成脑低灌注。
(3)止血 巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。
(4)保护脑组织 可参照缺血性脑卒中所应用的药物。
(五)短暂性脑缺血发作治疗
(1)当发生TIA时，对高血压者立即给予硝苯地平10mg含服。并常规给予阿司匹林口服
(2)也可使用小剂量阿司匹林+双嘧达莫缓释剂
(3)对高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，但可出现中性粒细胞减少等并发症
(4)对频繁发作的TIA者，可静滴抗血小板药，如奥扎格雷;对于伴发房颤和冠心病的TIA者，可考虑抗凝治疗。
(5)对TIA的二级预防，建议应用阿司匹林75～150mg/d，或阿司匹林/双嘧达莫缓释的复方制剂，对有中度出血并发症危险者，建议应用低剂量阿司匹林50～100mg/d
五、治疗脑卒中药的合理应用
1.抗血小板药应用时注意：①噻氯匹定对过敏者禁用，血液病和出血时间延长的出血性疾患、白细胞减少、血小板和粒细胞缺乏症者慎用，妊娠及哺乳期妇女慎用。氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用，有血液病史者禁用，活动性消化性溃疡患者禁用;②服用期间宜定期检查血象;对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能。同时于用药期间应注意监测异常出血情况;③氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林合用时，对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷发生率更高。④药效作用与血药浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期(7日)有关，因此，择期手术，且无需抗血小板治疗者，术前1周停用本品;⑤噻氯匹定与任何血小板聚集抑制剂、溶栓剂及导致低凝血酶原血症或血小板减少的药物合用均可加重出血的危险;⑥与茶碱合用时，因其降低茶碱的清除率，会使茶碱的血浓度升高并有过量的危险，合用时应调整茶碱剂量或进行茶碱TDM。因可降低环孢素的血药浓度，两者合用应定期进行环孢素血药浓度监测。
2.对急需抗凝血者应优先选用肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。
3.华法林初始剂量目前国内多推荐为3mg。如需快速抗凝，可同时给予肝素，两者至少重 叠使用4日，达到治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、肝病和出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林口服吸收、药动学及药效学受食物、遗传、疾病状态等多种因素的影响，因此口服华法林后要通过监测凝血酶原时间及国际标准化比(INR)来保证治疗的安全性和有效性。
4.华法林应用过量易致出血，并容易受到很多药物相互作用的影响，出血与INR密切相关，INR>4时出血危险性增加，INR>5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超过治疗范围，患者出血及高危出血倾向，可将华法林减量或停服，密切监测INR降至目标范围，再从小剂量开始应用。如患者有高危出血倾向，需将INR在24小时内降至正常，可给予维生素K.口服1—2.5mg，如需紧急纠正，应缓慢静注维生素K，5～10mg(不少于30分钟)。当有严重出血或INR>20时，可根据情况应用维生素K1 10mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注，必要时可重复给予新鲜血浆和维生素K1 。应注意的是高剂量维生素K1，能引起华法林抵抗，因此重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感性。
5.使用溶栓酶过程中应作血象监护，监测凝血时间(CT)、纤维蛋白原、抗纤溶酶、纤维蛋白降解产物、激活的全血凝固时间等指标，如发现有出血倾向应立即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶药。另溶栓酶均可致敏，对过敏者禁用;为避免使用后出现过敏反应，在初导剂量前宜肌内注射异丙嗪25mg、静注氟美松(地塞米松)或氢化可的松
6.出血为溶栓酶和抗血小板药的主要不良反应，如注射部位出现血肿则不需停药;严重出血者可给予氨基己酸或氨甲苯酸以对抗溶栓酶的作用，并酌情补充纤维蛋白原或全血。近期有严重出血、出血性疾病和出血倾向、手术、外伤、穿刺、活体组织检查、严重高血压、严重肝功能障碍、低纤维蛋白原血症及出血性体质者禁用。
7.链激酶是从B溶血性链球菌培养液中提取的冻干制品，具有抗原性，可引起过敏反应。少数人可出现发热、寒战、头痛、全身不适等反应。同时为慎重起见，使用链激酶治疗3日，至少在1年期内应避免重复应用。
8.在脑卒中急性期尤其是出血性脑卒中者，不宜迅速降低患者血压，以保持脑组织的有效灌注。反之如有低血压应予恢复正常，让患者平卧，足端床头应抬高以保证必要的脑血灌注流量。
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责编：drfcy
