2011年执业药师考试药学综合知识复习要点(24)
- 第2页：合理应用
五、治疗骨质疏松药的合理应用
1雌激素应用注意事项
(1)严格掌握适应证，适用HRT的妇女仅是少数，剂量应个体化，初始剂量宜小，并视症状和不良反应适当调节到有效应的量，初始期1～3个月应认真找出适宜维持量。
(2) 定期监测血浆雌激素水平，从预防骨质疏松的角度考虑，雌激素替代疗法至少要应用5～10年，甚至终生，若症状缓解后立即停药则容易复发。
(3)尽量联合用药，雌激素与钙、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果优于单一用药，也可减少雌激素的用量。如与维生素D和钙并用，可减少尼尔雌醇的用量，而疗效相同;雌激素与雄激素联合用药，对有****肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状者效果良好。国外报道，雌激素联合孕激素治疗，能减少雌激素所致子宫内膜细胞分裂活跃，当预防骨质疏松需长期口服雌激素时，每月应加服孕激素10～14日。
(4)给药途径常见为口服、局部涂敷、皮下植入和经皮给药。
(5)注意测雌激素不良反应，定期检查盆腔、****、血脂、骨密度等指标。长期应用雌激素可致内膜癌变，且与服法、剂量、时间长短、停药间隔和并用孕激素与雄激素有关。在HRT中加用孕激素可预防内膜病变。
(6)严格控制雌激素的禁忌症
2.雌激素受体调节剂应用注意事项
(1)妊娠期妇女禁用;正在或既往患有血栓、静脉血栓栓塞性疾病者，包括深静脉血栓、肺栓塞、视网膜静脉血栓者禁用;过敏者禁用;肝功能不全、胆汁淤积、严重肾脏功能不全、难以解释的子宫出血、子宫内膜癌者禁用。
(2)绝经期超过2年以上的妇女方可应用。本品不致引起子宫内膜增生，治疗期间如出现任何子宫出血应及时做妇科检查。
(3)对饮食中钙摄入不足者建议同时补充钙制剂和维生素D
3、降钙素应用注意事项
(1)对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作皮肤敏感试验。当出现过敏、喘息、眩晕、便意、耳鸣等症状时应立即停药。
(2)大剂量短期治疗时，少数患者易引发继发性甲状腺功能低下。降钙素对妊娠期妇女慎用;对有皮疹、支气管哮喘者慎用。
(3)用于治疗骨质疏松症时，宜同时补充钙制剂。
(4)皮下、肌内注射或静滴后的不良反应为面部、手部潮红，见于20%～30%的患者。常于注入后几分钟内发生，历时约1 小,时。少数患者有寒战，偶见有腹泻，呕吐，尿意频繁。
(5)肌内注射应避开神经走向，左右两侧交替变换注射部位;注射时，若有剧痛或血液逆流，应迅速拔针换位注射。
4.双膦酸盐应用注意事项
双膦酸钠盐的不良反应较少，主要表现，一是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻，;另一不良反应是抑制骨质矿化，但仅见于第1代依替膦酸钠，是惟一的可导致骨软化药。第2代和第3代双膦酸盐则很少见骨软化，仅可引起肌肉骨骼疼痛、头痛。另当快速静注羟乙膦酸钠和氯屈膦酸钠时，可见急性肾衰，后者还可引起白血病。另罕见的反应有丙氨膦酸二钠造成的脱发，替鲁膦酸钠引起的中毒性皮肤病，各种双膦酸盐注射可引起暂时性发热。为合理地使用双膦酸盐，应注意下列事宜。
(1)为减少不良反应，在使用一种双膦酸盐药时，不得再合并应用其他双膦酸盐药。
(2)双膦酸盐的主要不良反应为食管炎、粪便潜血，凡有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用。为便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服时应于早晨空腹给药，并建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分钟内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应及时治疗。为避免消化道的不良反应，用静脉方式给药，但应谨慎，当注射大剂量药物时，如高浓度快速注入.在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。若缓慢注射2～4 小,时，则可有效地避免上述反应出现。
(3)双膦酸盐对高钙血症者禁用;对心血管疾病者慎用;对儿童、驾驶员慎用;对妊娠及哺乳期妇女慎用;对双膦酸盐类药过敏者禁用。
(4)多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应注意监测血浆钙、磷等电解质水平和血小板计数。
(5)由于肾脏功能衰竭可导致双膦酸盐的排泄延迟，因此，对严重肾功能不全者禁用。
(6)静注大剂量的双膦酸盐，有时患者会出现低热，这是一种急性反应，并伴随血清淋巴细胞和其他血象的改变，出现短时间的不适，在应用中应注意观察。
(7)双膦酸盐不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低本品的生物利用度。
(8)用于治疗高钙血症时，应同时注意补充液体，使一日尿量达2000ml以上。
5.甲状旁腺激素应用注意事项 目前美国FDA已批准重组人甲状旁腺激素用于原发性骨质疏松，一日注射1次能促进成骨细胞的增殖与分化，抑制成骨细胞的凋亡，其促成骨作用超过促破骨作用，使骨量增加，骨骼的力学强度增加。一日20μg，一日 1次，皮下注射，但对已患骨肿瘤或可疑骨肿瘤者禁用，高钙血症者慎用。
6.氟化物应用注意事项 氟化物为骨形成刺激剂，作用强大，氟离子可取代骨盐羟磷灰石中的羟基，形成氟磷灰石，增加结晶性，降低骨盐溶解度。氟化物可直接作用于成骨细胞，，使松质骨骨量增加，尤其是脊柱的骨量，但对皮质骨无影响。因此，氟化物对不同部位的骨折也有不同的影响。此外，氟化物对骨的作用与剂量有关：小剂量对骨量有益，降低骨折的发生率;大剂量可使骨形成异常，反而增加骨脆性，尤其是增加皮质骨骨折。氟化物代表药有氟化钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨基酰胺等。主要不良反应有胃肠反应、下肢疼痛综合征，后者常累及跟骨、膝关节、踝关节等。
7.钙制剂应用注意事项
钙制剂对维持受老龄化影响的皮质骨骨量，使其丢失相对减少有一定作用，作用不及双膦酸盐、雌激素，但优于不补充钙制剂者。
(1)补钙的同时宜补充维生素D，维生素D是有效吸收钙所必需的。
(2)补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药。
(3)钙在体内吸收随着钙的摄人量增加而增加，但达到某一阈值后，摄人量增加，钙的吸收并不同步增加，人体对钙的需要量因年龄、性别、种族的不同而有差异。另在计算给药剂量时应考虑到食物中钙的摄入。
(4)钙制剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收，不宜同服;与铁合用时，可使铁剂的吸收减少。
(5)食物中尤其是蔬菜和水果含有较多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，使钙的吸收减少;另食物中的脂肪(脂肪酸)可与钙形成二价的钙皂，也会影响钙的吸收，故应注意与进食错开时间。
(6)补充钙制剂以清晨和睡前各服用一次为佳，如采取一日3次的用法，是于餐后1小时服用.以减少食物对钙吸收的影响;若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用。
(7)补钙要多吃含钙的食品。
(8)阳光可参与制造维生素D，运动有助于保持骨骼强壮，也利于钙和维生素D的吸收，因此，每日应进行有规律的和适宜的运动。
8.维生素D及其衍生物应用注意事项
(1)严格控制维生素D的剂量，维生素D的治疗量与中毒量之间的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒。
(2)注意与钙制剂的协调。
(3)注意钙制剂与其他药物的配伍禁忌。
(4)维生素D对高钙血症、高磷血症、高脂血症、动脉硬化和心功能不全者慎用;对高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用;妊娠期妇女使用过量可导致胎儿瓣膜上主动脉狭窄、脉管受损，甲状腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。
(5)对肾功能下降者，采用骨化三醇为适宜，因为其药物作用的发挥，并不需要经过肾脏的羟化作用。
(6)大量钙制剂或利尿药与常用量维生素D并用，有发生高钙血症的危险。考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。对心功能不全者特别提示的是，洋地黄与维生素D同用时应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律不齐。
9.对骨质疏松症的治疗重在预防 因为骨质疏松后一旦发生骨小梁断裂，任何治疗均无法使其恢复，因此，采取预防措施，阻止骨吸收加速，防止骨组织的穿孔性变化，比发生后再进行治疗的意义更大，节约治疗费用。
(1)提倡联合用药，但不宜足量联合使用两种骨吸收抑制剂，长期应用两种骨吸收抑制剂，可能出现大量得不到修补的微骨折积累，增加骨脆性和骨折危险性。
(2)HRT应用可增加乳腺癌、冠心病心梗、脑中风、子宫内膜病变、静脉血栓的危险性，目前争论较大。
(3)影响骨代谢的营养素除钙制剂和维生素D外，尚有其他微量元素(磷、镁、铜、铁、 锌、锰)、维生素(A、C、K)、蛋白质、脂肪、糖，宜注意综合平衡。
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责编：drfcy
