2016年中级经济师保险专业第十一章核心考点

第十一章　人身意外伤害保险

第一节  人身意外伤害保险概述

一、人身意外伤害保险的定义

人身意外伤害保险简称意外伤害保险或意外险，是指在保险合同期限内，被保险人由于外来的、突然的、剧烈的事故造成身体的伤害，并因此导致被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付保险金的一种人身保险。

1．伤害

（1）定义

伤害是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。

（2）构成要素

①致害物

致害物是直接造成伤害的物体（物质），是导致伤害的物质基础。意外伤害保险强调的致害物是外来的。

②侵害对象

侵害对象是指遭受致害物侵害的客体，在意外伤害保险中是指被保险人的身体。意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的，而不是精神、权利等方面的侵害。

③侵害事实

侵害事实要求致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。要求有通过侵害方式直接接触被保险人身体，是破坏性的而且是要有损伤结果的接触。

（3）侵害方式

经保险理论界和实际工作者的总结，侵害方式可以概括为以下15种：①碰撞；②撞击；③坠落；④跌倒；⑤坍塌；⑥淹溺；⑦灼烫；⑧火灾；⑨辐射；④爆炸；⑪中毒；⑫触电；⑬接触；⑭掩埋；⑮倾覆。

（4）伤害的分类

①按起因划分

按起因划分，伤害包括：a．职业上的伤害，发生的时间和后果具有不确定性；b．日常生活上的伤害；c．交通工具上的伤害；d．运动上的伤害；e．军事上的伤害。

②按致害物划分

按致害物划分，伤害包括：a．器械伤害；b．自然伤害；c．化学伤害；d．生物伤害。

③按日常伤害遭受的载体划分

按日常伤害遭受的载体划分，伤害包括：a．身体伤害；b．精神伤害，即由意外事故的打击所致人的精神障碍。

2．意外

意外是指被保险人主观上没有预计会发生致伤的事故或是虽然预计到灾害的发生，但由于各种约束、限制而不得不接受与自己本来的主观意愿相反的现实结果。

应从以下几个方面去理解意外：

①被保险人没有预见到的伤害；

②被保险人预见到但仍然发生的伤害。

3．意外伤害

意外伤害是指在被保险人没有预见到或与意愿相左的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显、剧烈地造成损伤的客观事实。意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件，缺一不可。

4．几种特殊情况的分析

①医疗意外一般构成意外伤害；

②被保险人的某些被迫行为应属予意外伤害；

③猝死不构成意外伤害。

二、人身意外伤害保险的可保风险

一般来说，按照保险人的承保能力，意外伤害可以划分为一般可保意外伤害、特约可保意外伤害和不可保意外伤害三种。

1．一般可保意外伤害

一般可保意外伤害是指在一般情况下都可以承保的意外伤害。我国的人寿保险公司往往在保单中将“意外伤害”的定义为“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人的身体遭受伤害的客观事实”。一般可保意外伤害主要包括以下几点内容：

（1）被保险人身体上的伤害

伤害特指身体受到侵害造成损坏、创伤的客观事实，与精神上或者灵上的创伤没有关系。而且这种伤害必须是发生在被保险人身上。

（2）由外界原因、意外事故所致的伤害

①由外界原因引起的伤害。外界原因引起的伤害是相对于内部疾病而言的，事实上，很多疾病先是从外界环境诱发的。保险的经营原则要求有一定明晰的界限，所以对特种伤害或是特殊疾病在保险单中都要单独列示。

②意外事故造成的伤害。由意外事故造成的伤害是指被保险人事先对伤害的发生不能预见或无法预见到，因此也无法躲避；或者被保险人虽已预见到伤害，但伤害仍然是违背被保险人的主观意愿而最终发生的。

（3）非故意诱发的伤害

人身意外伤害保险中强调所承保的意外伤害是偶然的、突然发生的意外事件，是被保险人主观上不曾预见或违背其主观意愿而发生的身体上的伤害事实。其目的就是要尽力杜绝被保险人发生道德风险、利用主观行为不好鉴别这一客观现实来骗取意外险的保险金。

2．特约可保意外伤害

（1）特约可保意外伤害的含义

特约可保意外伤害是指理论上可以承保但保险人出于保险责任区分的考虑、承保能力的限制或偿付能力的需要而一般不予承保的意外伤害风险，只有经过双方的特别约定，有的还需另外加收保费才准予承保的意外伤害。

（2）特约可保包括的意外伤害

特约可保意外伤害一般包括：

①战争等使参战、非参战的被保险人遭受的意外伤害；

②从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动、竞技性体育比赛或特别冒险活动中遭受的意外伤害；

③核爆炸等大灾难引发的核辐射而造成的意外伤害；

④医生误诊、药剂师错发药品、检查中忽略了潜伏病痛、手术中错切除等医疗事故造成的意外伤害等。

特约可保意外伤害与一般可保意外伤害之间并没有绝对的界限。保险公司根据自身的技术条件、承保能力及经营业务地区的情况，把某些一般可保意外伤害列为特约可保意外伤害；由于科学技术的发展，特约可保意外伤害因风险程度降低成为一般可保意外伤害。

3．不可保意外伤害

不可保意外伤害是指因违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的意外伤害，保险人一般都不予承保这种风险。

不可保意外伤害主要包括以下几种：

①被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害；

②被保险人在寻衅斗殴中受的意外伤害；

③被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害。

一般来说，对于不可保的意外伤害，保险公司均要以书面的形式在保险条款中加以明确列示。

三、人身意外伤害保险的特征

1．人身意外伤害保险的特点

人身意外伤害保险是介于财产保险与人寿保险之间的一种保险，由于意外伤害保险只承保意外伤害责任，因而其具有较为明显的一些基本特点：

①费率厘定主要依据保额损失率，其他人身保险险种中通常遭到拒保的高龄者却可以投保意外险。同时，意外险的被保险人一般也不需体检。

②保险责任是被保险人因意外伤害所致死亡或残疾，不负责因疾病所致的死亡或残疾。但，因疾病所致的死亡或残疾一般在健康保险中予以承保。

③季节性明显，灵活性较大。人身意外伤害保险的许多险种会因季节的变化而有不同的投保高峰期。

④保险期限与责任期限的不一致性。责任期限不随着保险期限的结束而终止，责任期限是指自被保险人遭受人身意外伤害之日起的一定期限。

2．人身意外伤害保险与其他险种的比较

（1）人身意外伤害保险与人寿保险的比较

人身意外伤害保险与人寿保险的比较如表11-1所示。

表11-1  人身意外伤害保险与人寿保险的比较

（2）人身意外伤害保险与财产保险的比较

人身意外伤害保险与财产保险的比较如表11-2所示。

表11-2  人身意外伤害保险与财产保险的比较

（3）意外伤害保险与人身伤害责任保险的比较

意外伤害保险与人身伤害责任保险都是以发生人身伤亡事故为条件而给付保险金或赔款的保险业务，但实质上却有很大的不同。意外伤害保险与人身伤害责任保险的区别如表11-3所示。

表11-3  意外伤害保险与人身伤害责任保险的比较

四、人身意外伤害保险的分类

根据不同的划分标准，人身意外伤害保险可以划分为不同的类型，具体如表11-4所示。

表11-4  人身意外伤害保险的分类