图 5—1海因理希事故因果连锁论
图5—2博德的事故因果连锁
2.博德的事故因果连锁
博德(F.Bird)在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁论。
1)控制不足——管理
事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。大多数企业,由于各种原因,完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的,需要完善的安全管理工作,才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺欠,就会使得导致事故基本原因的出现。
2)基本原因——起源论
为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论,是在于找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表面的现象上。
3)直接原因——征兆
不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的,必须加以追究的原因。但是,直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆,是一种表面现象。
4)事故——接触
从实用的目的出发,往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡,财物损失的,不希望的事件。但是,越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触,或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。
(5)伤害——损坏——损失
博德模型中的伤害,包括了工伤、职业病,以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。
3.亚当斯的事故因果连锁论
亚当斯(Edward Adams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。
表3—1 亚当斯的事故因果连锁论
管理
体制 |
管 理 失 误 |
现场失误 |
事故 |
伤害或损坏 | |
目标
组织
机能 |
领导者在下述方面决策错误或没做决策:
政策
目标
权威
责任
职责
注意范围
权限授予 |
安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽:
行为
责任
权威
规则
指导
主动性
积极性
业务活动 |
不安全行为
不安全状态 |
伤亡事故
损坏事故
无伤害事故 |
对人
对物 |
该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入研究,操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。
4.北川彻三的事故因果连锁
上述3种事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部,用以指导企业的事故预防工作。实际上,工业伤害事故发生的原因很复杂。企业是社会的一部分,一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素,对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。
日本广泛以北川彻三的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。北川彻三事故因果连锁论见表3—2。
表3—2 北川彻三事故因果连锁论
基本原因 |
间接原因 |
直接原因 |
事故 |
伤害 |
学校教育的原因
社会的原因
历史的原因 |
技术的原因
教育的原因
身体的原因
精神的原因
管理的原因 |
不安全行为
不安全状态 |
5.事故统计分析因果连锁模型