深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故分析

    1．雇用无操作证的电工，乱搭、乱接电源线  
    协议书规定，厂内电源线由香港致高实业有限公司负责。1989年2月，该厂经理劳钊江(劳钊泉的弟弟)雇请了10个无操作证的电工安装厂内电源线和机器设备，当时配电总屏安装不合要求，由葵涌供电所更换。投产以来，更换的三个电工都无电工操作证。1991年，由电工黎洁平将厂内的电源线重新安装，未经有关部门验收。事隔不久，经理潘树坤要另一电工从配电房接了一条380伏的动力线直接从一楼裁床车间、原材料库经过，接到东楼梯口外空压机房。工厂长期超负荷用电，1992年6月份以来，三楼电动衣车车间电源总闸发生过三次冒烟，烧坏电闸，引起职工惊慌逃离岗位。此次火灾后发现一楼两个电源开关的保险丝是用铜丝代替。
    2．防火安全通道堵塞
    1989年2月，葵涌村移交的厂房北、南两边各有两个门，当时港商劳钊泉要求用砖将北边两个防火安全门堵死，村里未同意。1991年经理潘树坤要电工黎洁平将西北防火安全门用钢铁焊死。东北门出废料时偶尔打开过，其它时间都锁死。直至火灾发生，北边两个防火安全门一直堵塞，致使火灾时工人不能直接往外逃生。
    车间人员密度过大。厂房建设报建时，每层楼是50人，但三楼800平方米，安装了230台电动衣车，工作通道只有0．8米宽，生产旺季有230人在车间工作，火灾发生时三楼有职工160人。由于人员过密、通道窄，致使工人逃生时互相拥挤，延误逃生时间。
    3．厂仓混用
    1991年港商在工厂一楼车间东北角用钢筋木质夹板隔了一个40多平方米的仓库，存放包装箱纸、海绵、纤维棉、化纤布等，仓库货物堆放过高，火灾当天堆放到离一楼顶只有40多公分，成为火灾的引燃物。
    4．重大火险隐患整改不落实，采取不正当手段骗取验收合格证
    1993年3月9日，市、镇消防整治小组对该厂的防火安全提出了13项整改意见，3月10日，厂长黄国光将消防检查情况告诉了港商劳钊泉。劳当天告诉经理梁建国能改的就改。梁组织电工换了仓库的日光灯，安装了楼梯口的一个应急灯，更换了两个消防水龙头，添置了四个灭火器，其它的重大事故隐患没有整改。5月26日，黄国光告诉劳钊泉消防检查组来了，劳要黄去“应酬”一下。黄当晚即陪检查组人员去卡拉OK厅、桑拿浴室，  并给予消防整治小组每人去桑拿浴的小费人民币100元。5月27日，劳打电话给该厂副厂长丁铭良，要他告诉黄国光拿3000元港币到东鹏酒店找市消防检查人员。当晚黄国光、丁铭良带了3000元港币找市消防整治小组领取了已整改六项的火险隐患整改验收合格证。领取合格证后，再没有对余下的重大事故隐患进行整改，造成了严重后果。
  　5．没有建立各项安全生产制度
 　 建厂以来，厂没有安全责任制、安全规章制度、安全操作规定，也没有人管安全生产工作，职工没有进行安全生产基本知识教育就上岗，也没有按规定建立义务消防队。
 　 6．火灾发生时没有采取措施组织职工疏散
 　 火灾发生时，经理陈志生、厂长黄国光在办公室，听到车间的嘈杂声，以为职工打架，出来发现是火灾，自己准备往楼下跑，但职工已堵住楼梯口，只好返回办公室从窗户爬绳逃生，也不招呼和组织职工从办公室疏散。火灾后发现办公室没有一点着火的痕迹.
 　 上述行为违反了《中华人民共和国消防条例》、国务院《工厂安全卫生规程》、公安部《仓库防火安全管理规则》和《广东省劳动安全卫生条例》。
 　 二)、葵涌镇政府的责任
 　 1．改变致丽工艺制品厂的经营方式，放弃对该厂的管理权
 　 1989年1月27日，葵涌镇葵涌经济发展公司曹桂煌与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了来料加工协议书。当日，宝安县对外经济委员会批准了该项目的立项。但是，同一天，葵涌镇经济发展总公司张厚满、曹桂煌又与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了一份补充协议，改为乙方租用甲方的厂房2400平方米，月租金24000港元，将来料加工改成了港商租厂房自己生产，改变了经营方式。此补充协议未报有关部门。致丽工艺制品厂建成后，镇派出了厂长、报关员各一名。但该厂人权、财权、生产管理权都由港商决定。镇派的人员只是帮助港商，镇政府放弃了对该厂的管理权。
 　 2．对致丽工艺制品厂存在的重大事故隐患没有督促整改
 　 1993年3月9日，镇经济发展总公司工业部经理李小灵和镇消防队长李伟忠陪深圳市消防整治小组对致丽工艺制品厂的防火安全情况进行了检查，提出了13项整改意见，限4月9日前整改完毕。该厂在限期内未完成整改，镇政府不但没有督促整改，反于4月10日，经镇长曾伟东批准，由镇给市消防整治小组三人共6000元人民币作生活补助。5月27日，该厂厂长黄国光给镇和市消防整治小组报告了整改情况，领取了已整改六项内容的火险隐患整改验收合格证。镇政府对其它七项重大事故隐患既没有整改计划也未派人到该厂去督促整改，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。
    3．对致丽工艺制品厂的安全生产管理责任不落实
    据葵涌村李优娣、曹桂煌提供，该厂是镇政府引进的项目，村只是出租厂房，不负责他们的任何管理。该厂厂长黄国光交代，他是村里派到厂里去的，工资有一部分由镇经济发展总公司发，工作隋况村委没有要求汇报，镇也没要求汇报。镇长曾伟东，经济发展总公司张厚满、李小灵、邱义竞提供，该厂是村办厂，安全生产管理由村负责，镇只负责结汇和收手续费。互相推诿，直至火灾发生，该厂的安全生产管理究竟哪一级负责也不明确。
  　4．迁就外商不整改，帮助用不正当手段领取火险隐患整改验收合格证。
    1993年5月27日，市消防整治小组给该镇28家外商厂发了火险隐患整改验收合格证，其它的未发。5月28日，镇长曾伟东写报告给市消防整治小组，要求增加合格证的发放数量，并在报告中称，“如不发给，将会影响葵涌的经济发展，港商将会集体上访，直接向市政府投诉”，并按市消防整治小组的意见列出了连同已发证的28家共50家外商厂的厂名。根据市消防整治小组人员的要求，5月27日，经曾伟东批准，镇政府给了市消防整治小组三人“生活补助费”人民币15000元，领取了22张火险隐患整改验收合格证由镇政府自行发给外商厂。
    上述行为违反了《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消防条例》和《广东省劳动安全卫生条例》。
    三)、市消防部门派往葵涌镇的消防整治小组有关人员的责任
    1．对致丽工艺制品厂存在的重大火险隐患整改督促检查不力
  　市消防处派往葵涌镇进行消防整治的人员是吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人。1993年3月9日，李鉴钊对致丽工艺制品厂的消防安全进行了检查，发现存在13项火险隐患，限期4月10日整改完。厂方在限期内未完成整改。5月26日晚，致丽工艺制品厂厂长黄国光陪整治小组到卡拉OK厅、桑拿浴室，要求发给合格证没有答应。5月27日晚黄国光、丁铭良拿着3000港元到东鹏酒店再次找到吴星辉、李鉴钊要求发证。李认为该厂未整改好不同意发，吴星辉做李的工作，李鉴钊给该厂发了一份已整改六项的火险隐患整改验收合格证，但并未要求该厂继续完成整改，以后也没有再到该厂去检查监督整改。
 　 2．利用职权，受贿索贿
 　 1993年4月10日，葵涌镇主动给了检查组人员吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人6000元人民币作生活补助。5月27日，吴星辉向葵涌镇经济发展总公司邱义竞提出由镇补助他们三人每天生活费5～10元，镇政府给了15000元人民币，吴星辉等人交给葵涌镇22张合格证由镇自行发放。消防整治结束后，6月25日，吴星辉再次打电话给邱义竞要镇负担整治小组三人到三峡的旅游费9000元人民币，邱当天送到大鹏镇交给吴。火灾发生后，12月20日，吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人私自到葵涌镇找黄国光企图要回验收合格证，并找当时陪他们检查的李小灵、李伟忠作假证，证明他们对致丽工艺制品厂的检查是认真的。
    上述行为违反了《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国消防条例》。