深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故分析

    1993年11月19日13时25分，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死职工84人(女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米以及原材料、设备等，直接经济损失260多万元。
    火灾发生后，省政府派出副秘书长吴锡源带领的由省劳动局、公安厅、检察院、监察厅、总工会、乡镇企业局以及深圳市有关领导和部门组成的联合调查组，并聘请了公安部天津消防研究所高级工程师刘良彬、北京市消防局高级工程师田景章二位专家，对火灾事故进行调查。经现场勘查、调查访问、技术鉴定，历时12天，已查明火灾是因一楼仓库电线短路打火引燃可燃物质造成的。调查组还查明了事故的责任，并针对存在的问题，同深圳市有关领导和部门一起，研究和提出了改进措施。现将情况报告如下：
    一、事故基本概况
    11月19日13时25分，致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分，镇消防队接报后，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，五分钟后到达现场扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场，奋勇灭火救人。深圳市委、市政府领导王众孚、林祖基、梁达钧、李容根、王炬、李传芳等同志以及龙岗区、葵涌镇的领导也迅速赶赴现场指挥扑救，由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到一公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。
    事故发生后，市委、市政府于当天在现场部署了善后工作，伤员及时送医院救治，死伤者家属由龙岗区九个镇分散接待。港商劳钊泉夫妇也从香港赶来参与善后工作。目前，死者尸体已全部辨认和火化，死者亲属得到热情接待和经济赔偿，尚在医院的伤者继续得到良好的治疗和护理。
    二、事故原因及分析
    经事故现场勘查及现场残留物取样分析，此次事故是：由于电线短路引燃仓库的可燃物而蔓延成灾；同时，由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出，中毒窒息，造成重大伤亡。
    致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放的裱海绵、赭士布等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房、搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根2．5毫米粗的铜丝代替。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室，厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实行封闭式管理：两个楼梯东边一个用铁栅栏隔开；与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅围成的只有0．8米宽的狭窄通道打卡；全部窗户安装了铁栏刑口铁丝网；起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼办公的厂长黄国光不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼近三百名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生，由于对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。上述情况表明：致丽工艺制品厂违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了海绵、赭士布等可燃物，这是火灾的直接原因。
    该厂在车间内设置仓库，用可燃物休板)做隔墙，致使仓库内着火后迅速烧向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，未能在起火初期将火扑灭，这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
    该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气窒息致死，这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。
    综上所述，致丽工艺制品厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的，是一起特5U重大的责任事故。
    三、起火原因分析
    一）、排除了物质自燃起火。经调查访问，仓库内没有存放自燃物品，起火前未发现自燃起火的迹象，现场勘查也没有自燃起火的痕迹。
    二）、排除了违章吸烟。经查，起火部位没有人吸烟，起火前仓库南侧的裁剪工未发现异常迹象，现场勘查也没有发现烟头起火的阴燃特征。
    三）、排除了人为纵火的因素。经查，仓库内北部临街的窗户用防盗网和木板封死，白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定时的方法，对全厂职工排除摸底，对102人进行调查核实，重点审查了近期被港方老板开除的两名职工，均不具备作案的时间和作案的因果关系，现场勘查也没有发现异常情况及异物、异味，因此，可以排除纵火破坏的因素。
    四）、认定的起火原因是由于仓库内电线短路打火引燃可燃物造成的。现场勘查所见，起火点位于仓库内堆放原材料的地方，距东墙3．7米、距北墙5．7米处，此处堆放的赭士布、裱海绵、毛料等自上往下燃烧，呈现上部烧毁炭化，下部残存形成一个凹坑，火势以这个凹坑为中心向四周蔓延扩大。在起火点赭士布炭灰中发现并提取了电线短路的熔珠，经送广东省有色金属研究院进行金相分析技术鉴定，鉴定结果是“熔珠空洞底部及内壁呈暗红色，底部较平整，有树枝晶的结晶纹理。”又经电子探针波谱定量分析结果，也表明“暗红色为氧化亚铜”“金相显微组织为铸造树枝品”，上述特征属一次短路，是这起火灾的起火源。
    经现场查证，起火点上方有三条电线通过，电线截面10平方毫米，为三台空压机的动力线，总电源开关处于合闸状态，一楼电源开关为石板开关，保险丝为两根2．5平方毫米铜线，火灾中未发现熔断，开关处于闭合状态，三条电线通过铁护栏架设，未加套管保护，在通过三条电线下方铁护栏上发现三处电击凹痕。
    综上所述，这起特大火灾的起火原因是由于仓库内电线短路打火喷溅的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海绵等可燃物所致。
    四、事故的具体责任
    一）、致丽工艺制品厂的责任
    致丽工艺制品厂协议书上是葵涌镇的厂，但实际上是港商独立经营的企业。港商雇用无证电工，乱接电源线，厂仓混用，库内易燃物品堆放过高，防火安全通道堵塞，火灾时无人组织指挥职工疏散，是造成“11·19”特大火灾事故死伤严重的直接原因。该厂对事故负有直接责任。