考试大整理安全工程师案例分析题1

    背景材料
    1998年7 月12日上午8 时30分，四川省某市某县发生一起渡船翻沉的特大水上交通事故。事故发生后省政府迅速成立了以副省长为组长的事故调查组，同时组织了省安全生产委员会专家组，积极开展事故调查处理和善后工作。在省、市事故调查组和专家组的共同努力下，经过现场勘察、深入企业和有关单位调查取证，查阅有关资料，并经认真分析研究，基本查明"7.12"特大翻船事故有关情况，现报告如下：
「基本情况」来源：www.examda.com
    （一）事故发生时间：1998年7 月12日8 时30分。
    （二）事故发生地点：四川省某市某县县城某渡口。
    （三）事故单位：某县轮船总公司。某县交通局所属集体所有制航运企业。
    （四）事故船舶：川江安渡0016号客渡船。1984年1 月建造完成，1998年4月9 日改建完工，1998年5 月10日经过某县船舶检验站检验并发放船舶检验证书，有效期为1999年4 月8 日。1996年10月县轮船总公司到某县港监所申请船舶登记，取得所有权证书和国籍证书，船籍港为江安。该船为横骨架式钢质船舶，总长19.62米，宽3.2 米，双机双桨双舵，核定主机功率22千瓦，总吨位31吨，核定载客140人。船舶的稳性、干舷、结构强度满足规范要求，图纸、资料齐全，证书、证件均符合国家规定。
    （五）事故当事人：当班驾驶员周某，男，49岁，该县轮船总公司职工，渡运公司承包人，川江安0016号客渡船承包人，持五等驾机员适任证书，有效期至2003年5 月14日。当班轮机员徐某，男，44岁，持五等司机证书，有效期至2001年1 月24日。
    （六）伤亡情况：死亡5 人，下落不明88人。
    （七）直接经济损失：292.4 万元。
    「事故经过」
    1998年7 月12日上午7 时50分，川江安渡0016号客渡船由周某驾驶，由长江南岸某县某镇某码头开往北岸，此为当日第四渡次。8 时10分，渡船在北岸车渡码头上客后，上驶至第二停靠点装客。按常规应继续沿江岸上行至陡泥石后再横渡过江，但由于突遇水流变化，上行受阻，该船便顺势过江。渡船顺水流斜行至长江南岸重庆轮船公司宜宾分公司更船处，调顺船身后沿在此停靠的" 四川308"船队外沿向上行驶并逐步向岸边收船，在此过程中渡船尾部触碰到" 四川308"船队" 川甲238"驳右首部，船体向右倾斜，随即头南尾北向右翻沉。事故发生后，该县县委、人大、政府、政协在家领导迅速赶赴事故现场，组织有关部门紧急开展施救。市委、市政府领导率市有关部门负责人于当日赶赴事故现场，立即成立了以市长李某为组长的事故处理领导小组和以副市长曾某为组长的事故调查组，迅速开展了清查落水失踪人员、事故善后和事故调杏各项工作。
    省政府接到事故报告后，宋省长、张、王副省长立即就事故处理作出指示；王副省长、辜副秘书长率省安办、交通厅、监察厅、公安厅等有关部门领导赶赴出事地点，看望慰问事故生还人员、遇难者家属和参加施救和善后工作的干部群众，对事故善后处理和调查作了重要指示，成立了省政府"7.12’’ 事故调查组并立即开展了事故调查工作。
    由于事故发生后正值长江汛期，渡口封渡，通讯设施也因雷电部分受损，给事故落水失踪人员清查带来较大困难，该县委、政府为此组织了大量人力开展清查工作。到7 月25日止查明，此次事故中共有139 人落水，其中44人获救生还（其中船员3 人），认领尸体5 具，下落不明88人（其中船员4 人），已打捞尸体16具，（因高度腐烂无法认领），其他2 人（肇事者周某下落不明，已被公安机关通缉；其妻赖某获救后因心脏病死亡）。
    「事故原因分析」来源：www.examda.com
    （一）直接原因按常规，该船应沿长江北岸上行至陡泥石后再横渡过江，但周某在上行遇水流变化受阻后，未采取稳住船向，待水势恢复正常后再继续上行的正确操作方法，而是顺势过江，比正常渡江位置下移近300 米，导致渡船顺水流斜行至南岸重庆轮船公司宜宾分公司更船处时，发生了事故前一系列复杂情况。这一因素与事故发生具有一定关联。
    渡船至南岸重庆轮船公司宜宾分公司更船所泊" 四川308"船队外侧时，错误选择了距船队外缘" 川甲223’’ 驳船仅2 米的航路平行上驶，因距离过近，产生船吸现象，造成该船扬头困难，埋下了事故隐患。
    当渡船在被动情况下侥幸驶过" 川甲223"驳后没有及时调整航向，而是错误地过早收船，导致渡船尾部触碰到" 四川308"船队中驳" 川甲238"右首部，发生垫尾倒头翻沉，酿成此次恶性事故。
    因此，渡江位置选择不当和航路选择错误是此次事故发生的直接原因。
    调查表明，上述问题的产生不是偶然的，与周某本人重利轻责、忽视安全、冒险蛮干有直接的因果关系。
    7 月7 日，首次洪峰通过江安，该段长江水位超过14米，超过了当地渡口封渡水位。周某作为整个渡运公司承包人，通知了所辖另外两个渡口封渡停航，而他自己承包的该渡口不但不停航，而且从此日起将票价由1 元提高到2 元。由于水流湍急，周某承包的川江安0016号客渡船船小，马力低，出现了在江中打转不能靠岸的险情。总公司副书记徐某、副经理罗某等在检查中发现上述问题，要求周某停渡，但周不从。徐、罗遂调较大的3 号轮代替0016号横渡，并已行驶了两个渡次。但周某又擅自撤下3 号轮，继续使用0016号冒险渡运，埋下了严重的事故隐患。