第三章 外科感染
第一节感染的概念、分类及病因
一、概念
外科感染通常指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术后的感染，约占外科疾病的1/3～1/2。主要由病原菌引起，但也可是病毒、真菌及原虫等。
外科感染一般具有以下特点：
1．大部分由几种细菌引起，一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染。
2．多数有明显而突出的局部症状。
3．病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。
二、分类
外科感染通常分为非特异性和特异性感染两大类。
(一)非特异性感染
通称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数。常见的病菌有金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，可以由单一菌种致病，也可由几种病菌感染共同致病(称多菌感染)。病变一般是先有急性炎症反应，继续进展可致局部化脓。如疖、痈、急性手部感染、急性淋巴结炎、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等。手术后感染也多属于此类。
(二)特异性感染
是指除上述一般性感染的病菌以外的细菌、真菌等所引起感染。常见的如结核杆菌；伤后可能感染的如破伤风梭菌、产气荚膜梭菌；人体抵抗力低下时可能感染的如白念珠菌。新型隐球菌等。此类感染的病菌各有不同的致病作用，可引起比较独特的病变。
三、病因
外科感染是由致病微生物入侵人体所引起，但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系。引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌，拟杆菌。
(一)葡萄球菌
1．革兰染色阳性。
2．常存在于人的鼻、咽部黏膜和皮肤及其附属的腺体。
3．金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，造成许多种感染，如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎及伤口感染等。
4．金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起作身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。
5．表皮葡萄球菌也能引起化脓性感染，特别是人造瓣膜、人造血管等换置术后，但致病力较弱。
(二)链球菌
1．革兰染色阳性，三种常见的致病菌是溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌(肠球菌)2．存在于口、鼻、咽和肠腔内。
3．溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，如透明质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其他蛋白质，破坏纤维质所形成的脓肿壁，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。
4．绿色链球菌是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌。
5．粪链球菌则是肠道和阑尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。
(三)大肠杆菌
1．革兰染色阴性。
2．大量存在于肠道内，对维生素K的合成有重要作用。
3．它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如阑尾脓肿、急性胆囊炎等，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭。
(四)绿脓杆菌
1．革兰染色阴性。
2．常存在于肠道内和皮肤上，是继发感染的重要致病菌，如大而积烧伤的创面感染。它对大多数抗菌药物不敏感，有时能引起严重的败血症。
3．脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。
(五)变形杆菌
1．革兰染色阴性。
2．存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌之一。
3．变形杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变形杆菌感染，脓液具有特殊的恶臭。
(六)克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌
革兰染色阴性。存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。
(七)拟杆菌
1．革兰染色阴性的专性厌氧菌。
2．存在于口腔、胃肠道和外生殖道，而以结肠内的数量最多，每克粪中约有109个。
3．常是阑尾穿孔引起的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起浅表感染、深部脓肿、化脓性血栓性静脉炎和败血症等。
4．脓液的特点是有恶臭，涂片可见到革兰染色阴性的杆菌，但普通培养无细菌生长。
