广东省教师资格申请人员体格检查表
（2013年修订）
市 县(区) 申请资格种类
姓 名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
民族 |
|
贴 相 片 处 | |||||||||||||
|
籍 贯 |
|
身份证号码 |
| ||||||||||||||||||
|
工作单位 |
|
职 业 |
| ||||||||||||||||||
|
通讯地址 |
|
联系电话 |
| ||||||||||||||||||
|
既往病史 |
本人签名： | ||||||||||||||||||||
|
(以上空白处由申请人如实填写) | |||||||||||||||||||||
|
五官科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正 |
右 |
矫正度数 |
右 |
医师意见:
签名: | ||||||||||||||
|
左 |
左 |
左 | |||||||||||||||||||
|
辨色力 |
|
眼病 |
| ||||||||||||||||||
|
听力 |
左耳 米 |
右耳 米 | |||||||||||||||||||
|
鼻 |
嗅觉 |
|
鼻及鼻窦 |
| |||||||||||||||||
|
面部 |
|
咽喉 |
| ||||||||||||||||||
|
口腔唇腭 |
齿 |
| |||||||||||||||||||
|
其他 |
| ||||||||||||||||||||
|
外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
医师意见:
签名: | ||||||||||||||||
|
淋巴 |
|
脊柱 |
| ||||||||||||||||||
|
四肢 |
|
关节 |
| ||||||||||||||||||
|
皮肤 |
|
颈部 |
| ||||||||||||||||||
|
其他 |
| ||||||||||||||||||||
|
内科 |
血压 |
|
医师意见:
签名: | ||||||||||||||||||
|
营养状况 |
| ||||||||||||||||||||
|
心脏及血管 |
| ||||||||||||||||||||
|
呼吸系统 |
| ||||||||||||||||||||
|
神经系统 |
| ||||||||||||||||||||
|
腹部器官 |
肝 |
| |||||||||||||||||||
|
脾 |
| ||||||||||||||||||||
|
其他 |
| ||||||||||||||||||||
|
化验检查 |
血常规 |
|
肝功五项 |
|
肾功三项 |
| |||||||||||||||
|
血糖 |
|
类风湿因子 |
|
尿常规 |
| ||||||||||||||||
|
仅限申请幼儿教师资格 |
淋球菌 |
|
医师意见：
签名： | ||||||||||||||||||
|
梅毒螺旋体 |
| ||||||||||||||||||||
|
妇科 |
滴虫 |
| |||||||||||||||||||
|
念球菌 |
| ||||||||||||||||||||
|
胸部透视 |
医师签名: | ||||||||||||||||||||
|
体检结论 |
主检医生签名: | ||||||||||||||||||||
|
体检医院 |
| ||||||||||||||||||||
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
