附件6：医疗器械委托生产登记表（格式）
医疗器械委托生产登记表
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│ 委托企业基本情况 │
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│ 企业名称 │ │
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│ 生产企业许可证编号 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 委托产品注册证号 │ │
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│ │ │邮政编码│ │
│ 注册地址 │ ├────┼────────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
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│ 法定代表人 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
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│ 企业负责人 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
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│ 企业联系人 │ │联系电话│ │
├───────────┼───────────┼────┼───────────┤
│ 传真 │ │电子邮件│ │
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│ 委托生产范围 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 委托产品品种 │ │
├───────────┴────────────────────────────┤
│ 受托企业基本情况 │
├───────────┬────────────────────────────┤
│ 企业名称 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 生产企业许可证编号 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 相关产品注册证号 │ │
├───────────┼─────────────┬────┬─────────┤
│ │ │邮政编码│ │
│ 注册地址 │ ├────┼─────────┤
│ │ │电 话│ │
├───────────┼─────────────┼────┼─────────┤
│ │ │邮政编码│ │
│ 生产地址 │ ├────┼─────────┤
│ │ │电 话│ │
├───────────┼───┬────┬───┬┴───┬┴──┬───┬──┤
│ 法定代表人 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
├───────────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼──┤
│ 企业负责人 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
└───────────┴───┴────┴───┴────┴───┴───┴──┘
┌─────────┬──────────────┬────┬──────────┐
│ 企业联系人 │ │联系电话│ │
├─────────┼──────────────┼────┼──────────┤
│ 传真 │ │电子邮件│ │
├─────────┼──────────────┴────┴──────────┤
│ 企业类别 │ 一类 □ 二类 □ 三类 □ │
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│ 隶属单位 │ │企业性质│ │
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│ 生产范围 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 生产品种 │ │
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│ 职工总数 │ │技术人员数│ │
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│ │ 建筑总面积 │ 其 中 │
│ ├──────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│ 生产场所 │ │ 生产面积 │ 净化面积 │ 检验面积 │ 仓储面积 │
│ 状况（m2） │ ├─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┴─────┤
│ 检验机构状况 │ 总人数 │ │技术人员数│ │
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│ │ │ │
│ │ │ │
│ 委托企业意见 │ │ │
│ │ 法定代表人签字： │ 企业盖章： │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 签字： 年 月 日 │
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│ │ │
│ │ │
│委托方所在地省级（│ │
│食品）药品监督管理│ │
│ 部门备案 │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日（盖章） │
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│ │ │
│ 备 注 │ │
│ │ │
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注：一式四份，书写工整
附件7：医疗器械生产企业许可证（格式）
中华人民共和国
医疗器械生产企业许可证
编号： X1（食）药监械生产许XXXX1 XXXX3 号
企业名称： 法定代表人：
注册地址： 企业负责人：
生产地址：
生产范围：
有效期至： 年 月 日
发证机关： XX（食品）药品监督管理局
年 月 日
注：X1：批准部门所在地（省、直辖市、自治区）的简称；
XXXX 2：年份；
XXXX 3：顺序号。
