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☆☆☆考点5：消化性溃疡的药物治疗

1．根除HP治疗
迄今为止，尚无单一药物能有效根除HP，因而发展了将抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。根除HP的治疗方案大体上可分为质子泵抑制剂为基础和胶体铋剂为基础的方案两大类。一种质子泵或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种，组成三联疗法。HP菌株对甲硝唑耐药率正在迅速上升，呋喃唑酮抗HP作用强，HP不易产生耐药性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑。可用H2受体拮抗剂替代质子泵抑制剂，以降低费用，但疗效也有所降低。初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物的四联疗法。
2．抑制胃酸分泌药物治疗
溃疡的愈合特别是十二指肠溃疡的愈合与抗酸治疗强度和时间成正比。碱性抗酸药中和胃酸，对缓解溃疡疼痛症状有较好效果，但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用才能奏效。多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药可能带来的不良反应限制了其应用。目前已很少单一应用抗酸药来治疗溃疡，可作为加强止痛的辅助治疗。质子泵抑制剂抑制胃酸分泌作用比H2受体拮抗剂更强，且作用持久。
3．保护胃黏膜治疗
使用胃黏膜保护药，如前列腺素E类、硫糖铝、替普瑞酮和吉法酯等。
4．非甾体抗炎药（NSAID）溃疡的治疗和预防
对NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAID剂量，并检测HP感染和进行根除治疗。用质子泵抑制剂治疗，溃疡的愈合可能不受或较少受到继续服用NSAID的影响，故当未能终止NSAID治疗时，应选用质子泵抑制剂进行治疗。既往有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者，可预防性地同时服用抗消化性溃疡病药。米索前列醇可预防NSAID诱发的溃疡。
5．溃疡复发的预防
HP感染、服用NSAID、吸烟等是导致溃疡复发的危险因素，应尽量除去。由于大多数消化性溃疡与HP相关，而HP真正根除后，溃疡的复发率可显著降低，因此确定有无HP感染非常重要。

☆☆☆☆考点6：糖尿病的药物治疗

1．胰岛素（人胰岛素）
（1）胰岛素。是由胰腺的胰岛β细胞分泌的一种蛋白质，分子量为6000，含51个氨基酸的两个多肽链。1965年我国学者首先人工合成牛胰岛素结晶，开辟了人工合成蛋白质的途径。
（2）胰岛素的药理作用。①糖代谢：胰岛素能促进葡萄糖利用，促进葡萄糖通过细胞膜进入细胞内而促进葡萄糖磷酸化；促进葡萄糖的酵解和氧化；促进肝糖原和肌糖原的合成；抑制脂肪分解，减少糖原异生，同时抑制甘油、乳酸及氨基酸转化为葡萄糖。②脂肪代谢：胰岛素能促进脂肪合成，同时也抑制脂肪分解，并能抑制脂肪酸和氨基酸转变为酮体。糖尿病病人因脂肪分解增多，血中脂质增加，产生过多酮体而引起酮症酸中毒。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用而纠正酸中毒。③蛋白质代谢：胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜进入细胞，并促进mRNA合成，增加蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。
（3）胰岛素的作用机制。胰岛素与其受体结合而起作用。胰岛素受体有高度的特异性，除肝脏、肌肉及脂肪细胞膜上有胰岛素受体外，很多细胞、组织和器官有胰岛素受体。胰岛素能降低细胞内cAMP的浓度，可能增加cGMP的浓度。可用cAMP的下降来解释胰岛素对代谢的影响。有些激素如氢化可的松可以降低胰岛素和受体结合。
（4）胰岛素的治疗作用。主要用于治疗糖尿病，包括：①Ⅰ型糖尿病，特别是幼年糖尿病；②Ⅱ型糖尿病，经饮食控制及口服降血糖药治疗无效的患者；③糖尿病合并妊娠及分娩时；④糖尿病合并重度感染或消耗性疾病，或兼有外科病在进行手术前后；⑤糖尿病酮症及糖尿病性昏迷。
（5）胰岛素的不良反应。包括低血糖、过敏反应、皮下脂肪萎缩、反跳性高血糖及耐受性。胰岛素的常用的方法是皮下注射。
2．口服降糖药
（1）磺酰脲类。对胰岛功能尚存的糖尿病人有降血糖作用。常用药物包括甲磺丁脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列波脲、格列美脲。不良反应较少。可引起低血糖、轻度胃肠道反应、皮肤过敏、血液系统反应等。与磺胺药、保泰松、双香豆素合用增强降血糖作用；氯霉素、普萘洛尔、同化激素、胍乙啶、乙醇等能增强该类药物的降血糖作用；塞嗪类、糖皮质激素类、高血糖素、甲状腺素、口服避孕药等可减弱该类药物的降血糖作用。
常用磺酰脲类药物作用特点：①甲磺丁脲：药效时间短、作用缓和，强度为1，很少引起低血糖，偶见于老年糖尿病患者。②格列本脲：作用强度持久，肾、肝功能不全者，老年糖尿病患者，进食太少或饮酒都有出现低血糖的可能，强度200。③格列齐特：作用缓和，强度30，生理半衰期较长且缓和渐进，所引起的低血糖少而轻，适用于老年人。④格列吡嗪：作用快而短，强度100，不易发生持久性低血糖，但仍应注意。⑤格列喹酮：作用缓和，强度20，95%从胃肠排出，只有5%从肾脏排出，可用于肾功能不全者。⑥格列波脲：强度为40，无长效降糖药的重叠累积造成低血糖，也不像短效降糖药那样需要口服数次。⑦格列美脲：为新型长效磺脲类，用量小，见效快，持续时间长，胰岛素及C肽浓度低，不易出现低血糖。
（2）双胍类。可改善糖代谢，降低体重，但对血糖在正常范围内者无降血糖作用，与磺酰脲类合用则可增强其降糖作用。常用药物包括苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（甲福明）等。常见胃肠道不良反应。肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下忌用，对年老患者应小心使用。偶见巨细胞性贫血。
（3）α葡萄糖苷酶抑制剂。降低餐后高血糖。可作为Ⅱ型糖尿病的线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。常用药物为阿卡波糖。常见胃肠反应。肝功能不正常者慎用；胃肠功能障碍者忌用；孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童不宜使用。
（4）噻唑烷二酮（TZD）。也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要用于使用其他降糖药疗效不佳的Ⅱ型特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与磺酰脲类或胰岛素联合应用。

☆考点7：高血压的病因及发病机制、临床表现及并发症

1．高血压的病因及发病机制
（1）血压的调节。主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。心排血量随体液容量的增加、心率的增快及心肌收缩力的增强而增加。外周阻力与阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性降低、血管的舒缩状态及血液黏稠度有关。血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现，而慢性调节则主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对液体容量的调节来完成。如上述调节机制失去平衡即导致高血压。
（2）遗传因素。原发性高血压有群集于某些家族的倾向，提示其有遗传学基础或伴有遗传生化异常。
（3）肾素-血管紧张素系统（RAS）。肾小球入球动脉的球旁细胞可分泌肾素，后者可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素Ⅰ，然后经血管紧张素转换酶（ACE）的作用转变为血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）。ATⅡ可通过其效应受体使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加，并可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留，继而引起血容量增加。此外，ATⅡ还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。以上作用是高血压发病并使之持续的重要机制。
（4）钠与高血压。钠引起高血压的机制尚不清楚，钠潴留使细胞外液容量增加，因此心排血量增加；血管平滑肌细胞内钠水平增高又可导致细胞内钙离子浓度升高，并使血管收缩反应增强，因此外周血管阻力升高，这些均促进高血压的形成。
（5）精神神经学说。人在精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、视觉刺激下也可引起高血压。这可能与大脑皮层兴奋、抑制平衡失调，以致交感神经活动增强，儿茶酚胺类介质的释放使小动脉收缩并继发引起血管平滑肌增殖肥大有关，而交感神经的兴奋还可促使肾素释放增多，这些均促使高血压的形成并使高血压状态维持。交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节。
（6）血管内皮功能异常。血管内皮通过代谢、生成、激活和释放各种血管活性物质而在血液循环、心血管功能的调节中起着极为重要的作用。内皮细胞生成血管舒张及收缩物质：前者包括前列环素（PGI2）、内皮源性舒张因子（EDRF）、NO等；后者包括内皮素（ET-1）、血管收缩因子（DECF）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）等。高血压时，NO生成减少，而ET-1增加，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子的反应增强。
（7）胰岛素抵抗。大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象。胰岛素抵抗在高血压发病机制中的具体意义尚不清楚，但胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：使肾小管对钠的重吸收增加；增强交感神经活动；使细胞内钠、钙浓度增加；刺激血管壁增生肥厚。
2．高血压的临床表现及并发症
原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自觉良好而偶于体格检查时发现血压升高，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关，且常在患者得知患有高血压后才注意到。高血压病初期只是在精神紧张、情绪波动后血压暂时升高，随后可恢复正常，以后血压升高逐渐趋于明显而持久。高血压病后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。