第三十四章 胰岛素及口服降血糖药
掌握胰岛素的药理作用、临床应用及主要不良反应。
熟悉口服降血糖药的药理作用特点。
第一节 胰岛素(Insulin)
[作用](对代谢作用:降糖、生蛋、解脂;)
一、糖代谢
(一)加速葡萄糖的利用和转变:
1、细胞膜对葡萄糖通透性↑
2、糖酵解、氧化↑→组织利用葡萄糖↑ 血糖↓ 血糖去路↑
3、糖原合成、贮存↑
4、糖转脂肪↑
(二) 血糖来源↓:糖原分解、异生↓→葡萄糖生成↓→血糖↓
二、脂代谢:合成↑、分解↓→ 血中游离脂肪酸↓丙酮酸↓
三、蛋白质代谢:氨基酸进入细胞↑、蛋白质合成上升
四、钾转运:糖原合成时,细胞外钾进入细胞内↑→改善细胞内缺钾和细胞外高血钾症。
[体内过程] 属蛋白类激素,口服无效,注射给药,血浆半衰期短,难溶制剂可延长作用。
[用途]
1、糖尿病:适用于各型,但主要用于:
(1)重型特别是幼年型;
(2)经饮食控制或口服降糖药无效者;
(3)伴有合并症(感染、手术、妊娠)或并发症(酮症酸中毒)者。
2、纠正细胞内缺钾或高血钾症:与葡萄糖、氯化钾合用组成GIK合剂,防治心肌梗塞和心律失常。
3、增进食欲:用于重病恢复期,能刺激胃酸分泌。
4、危重病人辅助治疗:组成能量合剂(与ATP、CoA)。
5、治疗精神分裂症:采用低血糖休克疗法。
[不良反应]
1、低血糖反应:注射过量、未按时进餐或运动过度时易发生,轻者可饮糖水,重者静注或静滴葡萄糖液。
2、过敏反应:少数人出现荨麻疹、血管神经性水肿,甚至过敏性休克,一般可用抗组胺药,重者可更换制剂或用口服降糖药。
3、耐受性:原因为产生抗胰岛抗体,若出现可更换不同来源制剂。
[制剂及特点]
分类 药名 起效 维持时间 适应症
短效 普通胰岛素 快 3~4次/曰 重症抢救
中效 低精蛋白胰岛素大珠蛋白锌胰岛素 较慢 1~2次/曰 血糖波动大, 不易控制患者
长效 精蛋白锌胰岛素 慢 1次/曰 长期维持
第二节 口服降血糖药
该类药可口服,使用方便,但作用弱而慢,仅适用于轻、中型,不能完全取代胰岛素。常用有两类:磺胺脲类和双胍类。
一、磺酰脲类:
甲苯磺丁脲(甲糖宁、D860)、氯磺丙脲、优降糖。
[作用]
1、降糖机制:(1)刺激胰岛β细胞释放胰岛素(主要作用)。
(2)增强胰岛素的作用:?增加胰岛素受体数目和亲和力;?抑制肝脏胰岛素水解酶;?抑制胰岛素与血浆蛋白结合,游离型胰岛素增加。
[作用特点] (1)仅对胰岛功能尚未完全丧失者有效。(2)对正常人有效。
[应用] (1)中年后发病单用饮食控制无效而胰岛素用量在40u以下者或减少胰岛素用量。
(2)氯磺丙脲有抗利尿作用,可用于尿崩症治疗,与氢氯噻嗪同用效果更好。
[不良反应] 胃肠反应、低血糖、过敏反应、粒细胞减少、精神错乱。
各药作用强度为甲苯磺丁脲<氯磺丙脲<优降糖,不良反应以氯磺丙脲多见。
二、双胍类:二甲双胍和苯乙双胍
[作用和用途]
1、降糖机制:促进组织对葡萄糖的摄取和利用,增强无氧糖酵解,抑制糖的吸收和异生。
2、作用特点:对胰岛功能完全丧失者仍有效,但不影响正常人血糖。
3、应用:轻型、中型糖尿病人(饮食无法控制而胰岛素用量<20u/曰)者包括稳定和非稳定型以及幼年型患者,其中对肥胖者尤佳(因不影响胰岛素释放)。
[不良反应] 胃肠反应、低血糖、乳酸性酸血症等,以苯乙双胍多见。
糖皮质激素小结
1.构效关系有四:基本结构为甾核
1)C3的酮基、C20的羰基及C4-5的双键是保持生理功能所必需;
2)C17上有-OH;C11上有=O或-OH;
3)C1~2为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱;
4)C9引入-F,C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱。
2.四大生理作用:升糖、解蛋、分脂、保钠。
3.分四类:短效(的松类)、中效(尼松类)、长效(米松类)、外用(氟松类)
4.四大抗作用(超生理剂量):抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克
5.对血液及造血系统的作用,四多一少:
1)嗜酸粒细胞及淋巴细胞ˉ,治急性淋巴细胞性白血病。
2)红细胞-、血红蛋白-,治再障。
3)血小板-,治血小板减少症。
4)中性粒细胞-,治粒细胞减少症。
6.不良反应:
(一)四个一:一进,一退,一缓,一反。
1)一进:类肾上腺皮质机能亢进症(柯兴氏综合症)。
2)一退:肾上腺皮质萎缩和分泌功能减退。
3)一缓:伤口愈合迟缓。
4)一反:停药反跳现象。
(二)四诱发:
1)诱发或加重感染。
2)诱发或加重糖尿病、高血压。
3)诱发或加重溃疡病。
4)诱发或加重精神病。
7.四用法:
1)小量替代:肾上腺皮质机能减退等 。
2)大量突击:严重感染或休克。
3)正量久用:自身免疫疾病、炎症后遗症等。
4)两日总量一次晨用。
胰岛素小结
1.分三类:短,中,长效(纯胰岛素:单峰与单组分抗原性小)。
2.药动学三特点:
1)口服无效,加蛋白制剂禁注射;
2)加蛋白或锌为中,长效;
3)肝肾功能差影响灭活。
3.四大作用:降糖、合蛋、合脂、促钾;
4.三大用途:各型糖尿病,纠正细胞内缺钾或高血钾症,治疗精神分裂症。
5.三大不良反应:低血糖,过敏,耐受性。